阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗高脂血症的疗效及成本-效果分析

赵 娅，杜 蕾,2，徐 涛，凌 霄,3，李春晓,3*

(1 河南中医药大学第一附属医院药学部/中药临床评价技术河南省工程实验室,郑州 450000；2 河南省中医院药学部，郑州 450000；3 河南中医药大学呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心，郑州 450000)

近年来，随着人们生活水平的提高，生活方式发生了改变，高油脂、高热量的膳食及不规律的作息习惯导致心脑血管疾病的高发。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]和《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》[2]等心脑血管疾病的指南均指出：血脂异常是心脑血管疾病发生发展的高危因素，及时纠正血脂异常有助于降低心脑血管疾病的发病率。他汀类药物是调节血脂异常最常用的药物，这类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能够使胆固醇(Ch)合成受阻。另外，通过负反馈调节使肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体代偿性增强，从而降低血浆LDL浓度[3]，加快极低密度脂蛋白(VLDL)代谢。而高密度脂蛋白(HDL)的增加可能是血浆VLDL和LDL浓度降低的间接效应。目前，临床上常用的他汀类药物较多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等。由于不同的他汀类药物与HMG-CoA还原酶亲和力不同，使其调脂效应存在差异[4]。本研究旨在以药物经济学为基础，通过对瑞舒伐他汀和阿托伐他汀2种常见降脂药开展成本-效果分析，为临床药物决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月～2019年12月河南省中医院脑病科收治的160例高脂血症患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为瑞舒伐他汀治疗组(A组)和阿托伐他汀治疗组(B组)，每组80例。A组：男性52例，女性28例；年龄50～83岁，平均年龄(63.7±6.5)岁；病程0.3～19年，平均病程(5.5±3.6)年。B组：男性54例，女性26例；年龄52～82岁，平均年龄(62.4±6.3)岁；病程0.5～18年，平均病程(5.3±3.2)年。两组患者一般资料及原患疾病情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经本院伦理委员会批准(伦理批件号：2018KY168)，患者知情并签署知情同意书。以《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]为诊断标准。

表1 患者原患疾病统计情况n=80，例

纳入标准：① 30天内未服用任何调脂药物者。② 总胆固醇(TC)>5.18 mmol/L者。③ 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L者。符合其中1项或1项以上者入选。

排除标准：① 心肾等器官发生严重病变者。② 甲状腺功能减低者。③ 因药物或疾病等原因所致高脂血症者。

1.2 治疗方法

两组患者均予以规范饮食控制以及运动疗法。A组患者每晚予以瑞舒伐他汀钙片(Astrazeneca UK limited，国药准字J20170008，批号1812A50，1903A67，规格10 mg/片)口服10 mg/次，qd。B组患者每晚予以阿托伐他汀钙片[辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，批号X77335，规格20 mg(按C33H35FN2O5计)]口服，20 mg/次，qd。两组患者均连续用药90天。在用药期间，每30天对患者进行1次电话随访，随访内容均包括患者用药情况、用药不良反应、疾病发展与变化等内容。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗90天后，测定两组患者血脂水平，包括TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL-C)。据此进行疗效判断，并观察两组患者不良反应情况，如肌肉疼痛、恶心、皮疹、氨基转移酶异常等。

1.4 疗效标准

① 显效：LDL-C水平下降率≥30%或其绝对值下降至3.0 mmol/L。② 有效：LDL-C水平下降10%～29%。③ 无效：LDL-C水平未达到上述要求。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 成本-效果分析

本研究均为住院患者，由于患者的陪护、误工费等间接成本和隐性成本难以精确计算，故本研究只计算直接成本(包括住院费用、检查检验费用、药品费用等医疗成本)。由于住院费、检查检验费用基本相同，且为口服给药，故此成本(C)只计算每位患者90天的口服药费，按2018年12月～2019年12月期间本院药品零售价格计算。瑞舒伐他汀钙片(10 mg×7片)单价为38.80元/盒，按照A组用药方案计算药品费用为90×38.8/7=498.86元；阿托伐他汀钙片(10 mg×7片)单价为26.16元/盒，按照B组用药方案计算药品费用为90×26.16/7=336.34元。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后血脂指标水平比较

两组患者治疗前LDL-C、TC、TG、HDL-C比较，无统计学差异(P>0.05)。治疗后LDL-C、TC、TG均降低，HDL-C升高；A组患者LDL-C和TC低于B组，具有统计学差异(P<0.05)；TG和HDL-C比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血脂指标水平比较

2.2 两组患者疗效比较

以LDL-C为疗效评价指标，A组患者总有效率(88.75%)高于B组(83.75%)，无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 n=80

2.3 两组不良反应比较

两组患者治疗前后血常规、心电图均无明显变化，未出现肌痛等症状。A组3例患者在治疗后1个月出现氨基转移酶升高，3个月后患者肝功能均正常；B组患者在治疗1个月后有2例患者出现氨基转移酶升高，3个月后有1例患者出现氨基转移酶升高。以上患者因氨基转移酶升高水平均未超过参考值上限的1倍，故未做任何特殊处理。其余患者未出现其他不良反应。两组患者不良反应发生率无统计学差异，且未做处理，对治疗成本无影响。

2.4 成本-效果比

以LDL-C为疗效指标，在成本与效果之间找到一个平衡点，即在达到某一治疗效果时，患者的经济成本最低。另外还需要考虑增加1个单位治疗效果所需增加的成本，即增量成本-效果比(ΔC/ΔE)。本研究以低成本方案的B组作为参照，A组与之比较得到ΔC/ΔE。增量ΔC/ΔE结果提示，与B组比较，A组每增加1%有效率(1个单位治疗效果)，需多花费32.5元。见表4。

表4 两组患者成本-效果分析 n=80

2.5 敏感度分析

研究中为了控制不确定的参数和难以控制的因素对分析结果的影响，考虑到随着国家对药品市场管理力度的加大以及医疗改革的深入推进，药品费用下降是必然趋势，故将2种方案中的药品费用下降10%进行敏感度分析[5-6]。药品费用下降10%后，ΔC90%/ΔE(29.25)与ΔC/ΔE(32.5)无统计学差异(P>0.05)，药品费用下降10%后不影响成本-效果分析，即上述成本-效果分析结果具有稳定性。

表5 治疗成本下降10%对结果的敏感度分析 n=80

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高，高脂血症已成为影响人们健康的常见危险因素，可直接引起某些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。临床上已反复证实，长期控制胆固醇于合适的水平，可以有效预防动脉粥样硬化、降低心肌梗死、心力衰竭及心绞痛的发生风险[7]。

他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶活性，阻断体内羟甲戊酸代谢途径，从而降低患者体内胆固醇含量。同时有研究发现，他汀类药物既能调脂还能抗氧化减轻内皮损伤，且具有抗炎作用、能稳定斑块，可有效降低硬化斑块破裂的风险[8]。他汀类药物种类繁多，包括洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，临床治疗中最常用的是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均属于第三代他汀类药物。阿托伐他汀通过阻断HMG-CoA还原成羟甲戊酸、减少肝细胞内TC合成、抑制体内C反应蛋白(CRP)水平、加速LDL-C分解代谢等机制发挥调脂作用，并且还具有改善动脉粥样硬化、抑制血小板聚集等多种生物学效应。而相较于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀与HMG-CoA还原酶亲和度更高，并且瑞舒伐他汀的亲水性更好，与其他的药物相互作用概率降低，酶抑制效果更好，从而能产生更加理想的调脂效果，同时也具有改善内皮功能、抑制冠状动脉粥样硬化的作用[9-11]。

由于他汀类调脂药需要长期服用，基于药物经济学效益因素的考虑，价格较为昂贵的药物并不适于长期使用。以往发表的有关阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在成本-效果方面的文献，对于二者在药物经济学的优势结论不一[12-15]，且近几年药品价格受国家集中采购、医保等政策影响下降幅度较大，本研究基于以上原因进行试验，结果表明，瑞舒伐他汀组在降低LDL-C和TC的疗效方面优于阿托伐他汀组，而在TG和HDL-C方面无统计学差异。总体而言，瑞舒伐他汀调脂效力略优于阿托伐他汀，但二者总有效率无统计学差异，说明两药降脂效果相当。阿托伐他汀组的成本-效果比较低，瑞舒伐他汀每增加1%的有效率(1个单位治疗效果)，较阿托伐他汀多花费32.5元。根据研究结果可知，阿托伐他汀较瑞舒伐他汀有经济学优势，且二者药物不良反应之间也不存在统计学差异，敏感度分析结果也证实了上述结果。但本研究样本量偏小，尚需扩大样本量进行进一步研究。

在药物安全性方面，瑞舒伐他汀自上市以来就饱受争议，虽然多项研究均已证实其调脂疗效优于其他他汀类药物，但其安全性也是备受争议的热点。早些年，Wolfe[16]的研究提示低剂量的瑞舒伐他汀与其他他汀类药物相比，发生严重肾损伤、肾功能衰竭、横纹肌溶解的风险更高。但经过近十年临床证据的不断补充，未发现瑞舒伐他汀有增加不良反应的风险[17-19]，这与本研究中2种他汀类药物的安全性研究结果相符。

综上所述，从药物经济学角度考虑，阿托伐他汀略优于瑞舒伐他汀。所以在临床选择用药时，医生应综合考虑多方面因素，充分结合患者病情及经济承受能力合理选择药物。