情景模拟联合回授法健康教育对老年透析患者内瘘自我维护的影响

关翠嫦 张翠雁 谢晓宁 池芳莲 邓绮玲

随着我国人口的不断老龄化，依靠自体动静脉内瘘行维持性血液透析（MHD）的老年性透析患者与日俱增。但该类患者受生理功能衰退及病理性因素的影响，其自体动静脉内瘘存在皮下脂肪少、皮肤弹性差、管壁弹性小、血管硬化等特点，且老年人认知能力、注意力下降，理解能力及记忆力退化等特点，传统的教育方式已不能很好地将健康知识传递给他们，导致老年MHD 患者的内瘘较普通患者不易保护［1］。研究表明动静脉内瘘5 年失功率高达43.8%-50%［2］。动静脉内瘘一旦失功，对患者产生的危害不容小觑，甚至有生命危险。本研究探讨情景模拟联合回授法健康教育在老年透析患者内瘘自我维护中的作用，并与传统常规健康教育相比较，为创建一种高效的新健康宣教模式提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：①在本院血液净化中心使用自体动静脉内瘘行MHD 治疗，每周透析治疗2-3 次；②年龄65-85 岁；③使用内瘘透析时间≥1 年；④能进行言语沟通交流，并完成问卷调查；⑤知情同意，愿意接受本研究。（2）排除和删除标准：①改用其他血管通路透析；②严重视力、听力障碍或无法配合；③收缩压≤90 mmHg 或舒张压≤60 mmHg；④血红蛋白≥150g∕L；⑤目前或近期（30 d）在进行其他药物研究；⑥肿瘤晚期、急性左心衰竭、严重心脑血管病后遗症等急危重症。本研究已通过医院伦理审查。将2020 年2 月至2020 年4 月符合研究要求的80 例患者按随机、双盲原则均分为对照组和干预组，每组40例。两组性别、年龄、内瘘透析时间及透析次数等资料均无统计学差异，P均>0.05，资料具有可比性。

1.2 方法 首先应用调查问卷收集研究对象个人基本资料、动静脉内瘘知识、自我护理能力量表、健康教育需求调查表及健康教育满意度调查表。方法：正式进行调查前，由调查人员统一介绍、讲解本次调查的意义、填写规范、注意事项及目的，在患者知情同意后发放问卷，并及时给予解答疑问，由调查人员协助填表，发放的问卷当场回收。统计本中心老年MHD 患者2019 年1 月-12 月内瘘并发症发生情况进行基线评估。（1）对照组：按传统方法进行自体动静脉内瘘自我维护的健康教育。（2）干预组：根据前期现况调查结果及在文献回顾的基础上，通过德尔菲法专家咨询和实践总结，根据研究对象的个性化情况，构建和实施情景模拟联合回授法健康教育方案。具体方法：①加强护士专业知识、沟通能力及应用回授法宣教的培训。②健康知识情景模拟视频的录制，指定护士并邀请患者共同完成。内容包括：1）内瘘自我监测方法：触摸法和听诊法监测及内瘘监测的次数；2）透析时内瘘侧肢体制动的健康教育；3）透析后压迫止血：压迫止血力度、时间及解除压迫的方法；4）居家健康教育：注意保持内瘘侧肢体清洁卫生，避免内瘘穿刺部位感染；5）内瘘出现渗血、血肿、堵塞等情况时的应对措施；6）内瘘保健操示范；7）透析间期液体摄入过多对内瘘的危害及液体摄入管理的方法；8）血红蛋白对内瘘的影响，定期做好血红蛋白的监测工作。③情景模拟视频的播放，通过科室的网络电视，每星期更换一个教育内容，播放时间为透析开始后30 min 及透析结束前30 min。④建立个人健康教育档案，登记患者的健康教育落实情况，实行主管护士负责制。⑤结束情景模拟视频教育后，患者用自己的语言复述或演示教育信息和技能操作要点，针对患者的薄弱点，护士再以一对一的方式进行健康教育，如果出现偏差或不理解的信息，由医护人员再次纠正和解释，必要时进行现场模拟示范。通过“评估-教育-再评估-再教育”的循环，确保健康信息的有效传递。干预后12 个月应用再次问卷调查，并收集内瘘并发症的发生情况。

1.3 观察指标 （1）两组患者干预前后宣教效果，总分越高表示自我护理能力越好。包括①动静脉内瘘知识问卷评分（内瘘的概念、常见并发症临床表现及原因、发生意外的紧急处理、自我判断内瘘通畅的方法、透析结束拔针后内瘘血管的按压方法和时间、非透析日内瘘血管的护理方法、日常生活中内瘘侧肢体的注意事项、影响内瘘功能的因素，满分100 分）；②内瘘自我护理能力量表评分（采用Likert 5 级计分法，1-5 分分别为从不、偶尔、有时、经常、总是，总分范围为28-140 分）。（2）两组干预后健康教育满意度（内瘘健康教育的连续性、需求性、及时性、医护工作的一致性、护士的沟通能力5 个条目，采用4 级评分，即非常满意、满意、一般、不满意，以非常满意及满意计算总满意），总分越高表示越满意。（3）内瘘并发症（瘘管狭窄、内瘘血栓形成、内瘘闭塞、假性动脉瘤、内瘘感染、肿胀手综合征、窃血综合征等）的发生情况，越高表示越差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件包进行数据分析，以P<0.05 表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组干预前后宣教效果比较 见表1。

表1 两组干预前后宣教效果比较（n=40，±s，分）

表1 两组干预前后宣教效果比较（n=40，±s，分）

注：与同组干预前比较，*P<0.05；与对照组干预后比较，#P<0.05。

组别对照组干预组动静脉内瘘知识干预前83.75±2.81 83.68±2.75干预后89.43±3.23*95.19±3.49*#内瘘自我护理能力干预前104.56±10.07 103.92±9.89干预后112.41±11.68*126.54±12.21*#

2.2 两组干预后内瘘健康教育满意度比较 见表2。

表2 两组干预后内瘘健康教育满意度比较［n=40，例（%）］

2.3 两组干预后内瘘并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组干预后内瘘并发症发生情况比较［n=40，例（%）］

3 讨 论

3.1 情景模拟在健康教育中的作用 情景模拟在我国护理领域已逐步开展，应用范围拓展到了护理领域的方方面面，其在提高护理技能、沟通技能、健康教育效果、病人满意度等方面具有突出的作用，应用到健康教育中也获得良好效果。有研究报道，情景模拟的健康教育方法对老年患者的遵医行为有明显提高作用，云电视平台结合情景模拟显著提高髋关节置换术后患者健康教育的效果，应用情景模拟的方式在2 型糖尿病患者健康教育的过程中提高患者的自我护理能力，有利于控制血糖，并且提高了患者对护理工作的满意度，对2 型糖尿病的治疗大有裨益［3，4］。

3.2 回授法在健康教育中的作用 回授法是指教育者讲授健康教育内容之后，受教者用自己的语言复述或行为描述自己对教育内容的理解，对理解有误而出现偏差或不理解的部分，教育者需纠正和再次解释，直至受教育者完全正确理解所有教育内容为止［5］。回授法与常规健康教育最大的区别在于一个不断循环反复的教育过程，通过不断的反馈，不仅使医护教育者及时了解接受教育患者对健康教育信息的理解程度，而且可以促进医患的沟通和交流，改善医患关系［6］。研究报道对慢性心力衰竭患者、老年2型糖尿病患者和COPD 患者实施回授法健康教育，可提高患者的自我管理能力，有助于促进知信行能力养成，提高健康知识掌握度和依从性［7-9］。

3.3 情景模拟联合回授法健康教育在老年MHD 患者内瘘维护中的作用 本研究结果显示，与传统健康教育的对照组比较，采用情景模拟联合回授法健康教育的干预组的动静脉内瘘知识问卷评分、内瘘自我护理能力量表评分、健康教育满意度均明显提高，而内瘘并发症的发生率则明显减少，提示情景模拟联合回授法健康教育在血液净化中心的应用，不仅提高了护理人员健康宣教能力，促进了护理质量的提高，体现优质护理的内涵；而且提高老年MHD患者的内瘘知识水平和内瘘自我护理能力，有效降低内瘘并发症的发生率，维护内瘘的良好功能，延长内瘘使用寿命，建议推广应用。