AngioJet血栓抽吸术与置管溶栓术治疗深静脉血栓形成对比研究

胡国富 王维慈 胡可

随着腔内血管外科学的发展，目前对于急性期(2周内)深静脉血栓形成，机械血栓清除术(PMT)和导管直接溶栓(CDT)越来越多地被应用于下肢深静脉血栓(DVT)的治疗，尤其是高节段的髂股静脉血栓。本研究通过分析我院下肢深静脉血栓病人80例的临床及随访资料，对机械血栓抽吸术与置管溶栓术的安全性和有效性进行对比，从而对DVT病人的血栓清除策略提供参考。

对象与方法

一、对象

选取2018年2月～2019年2月于我科接受住院治疗的急性期(出现症状14天内)单侧下肢DVT血栓病人80例，综合考虑病人自身基本情况、病情严重程度及病人治疗意愿，根据治疗方案的不同分为血栓抽吸组和置管溶栓组。男性33例，女性47例；平均年龄(51.64±15.41)岁；病程时间平均(6.18±2.97)天。病人入院时均存在不同程度的患肢肿胀疼痛及运动感觉功能障碍，入院诊断参考中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[1]。两组病人一般资料见表1，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组病人一般资料统计表

纳入标准：(1)无既往血栓病史或静脉介入治疗手术史，病程小于2周；(2)单侧DVT病人，超声或造影提示血栓累及髂股静脉的中央型或混合型血栓；(3)预期生存期大于1年；无严重心脑血管，肝肾肺等重要脏器基础疾病；(4)明显抗凝禁忌及出血风险。

二、方法

1.治疗方式：卧床休息，行抗凝药物、静脉活性等药物进行常规药物治疗。两组均行下腔静脉滤器置入术。术中术后均反复检测D-二聚体，凝血功能等指标。血栓抽吸组使用的是AngioJet血栓抽吸系统，AngioJet机械血栓抽吸术是目前较为常用的机械血栓清除术的一种，其应用流体力学伯努利原理，通过导管向后方喷出高速生理盐水从而产生低压力区域，通过真空效应，血栓被吸入导管并击碎排出体外，从而快速有效地清除血栓，抽吸前经远心端起始处向近心端匀速均匀喷洒溶栓药物，团块较大节段往返抽吸。而置管溶栓术则主要是使用4F或5F多侧孔溶栓导管插入血栓后泵入溶栓药物尿激酶，使用总量为每天40～80万单位。两组均同时使用抗凝治疗,凝血酶原标准化比例控制在2～3。

2.疗效评价：(1)静脉通畅情况评分：病人于术前通过DSA造影完善静脉通畅评分，AngioJet血栓抽吸病人术后或出院前最后一次复查造影记录为术后评分。置管溶栓病人以最后一次造影结果记录评分。具体评分标准如下：病人静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股静脉、股浅静脉、腘静脉，采用血管造影术用于评估不同静脉的通畅性(完全阻塞记为3分，50%及以上阻塞记为2分，1%～49%阻塞记为1分，完全开放0分)，双侧肢体静脉包括11个节段，最高评分33分。静脉通畅率=(术前静脉通畅评分-术后静脉通畅评分)/术前静脉通畅评分×100%。(2)D-二聚体降至0.5 mg/L以下时间：两组病人在住院期间均多次进行D-二聚体值检测，住院期间病人D-二聚体值降至0.5 mg/L以下且后续不再超过此数值，记录病人手术日期到检测当天所需时间。由于某些病人因肿瘤或其他因素导致病人住院出院时D-二聚体指标未能达到正常值，该统计项目采用截尾平均数统计，仅统计前50%下降时间，单位以天计算。(3)术后并发症统计：统计术后常见并发症的发生比例,包括出血、感染、严重肺栓塞、造影剂过敏。(4)住院时间、尿激酶总使用量、住院总费用统计。

三、统计学方法

结果

1.静脉通畅情况评分及静脉通畅率比较：两组病人对比见表2。数据统计结果表示，两组病人血栓闭塞清除情况均有良好表现，术前术后静脉通畅情况评分及静脉通畅率两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人通畅评分及通畅率比较

2.D-二聚体降至正常值时间比较：血栓抽吸组病人出院前D-二聚体降至正常值32例，置管溶栓组病人出院前D-二聚体降至正常值28例。采取截尾平均数统计方式，分别统计两组病人下降前20例时间比较结果分别为(6.30±1.23)天和(8.2±1.59)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.住院期间术后并发症比较：血栓抽吸组病人在院期间共有3例出现围术期出血症状。2例病人为穿刺点局部渗血，出现较小血肿，予以重新加压包扎后病人血肿于1周内自行吸收，1例病人为术后12小时出现颅内出血，初发症状为烦躁不安，继而出现癫痫症状，遂行急诊颅脑CT及急查血，发现颅内出血后急诊行血肿清除术，恢复可。置管溶栓组术后出现5例出血，4例为不同程度穿刺点周围出血，病人根据凝血指标结果调整溶栓药物剂量并给予加压包扎。1例男性病人病人既往胃溃疡病史，置管溶栓第3天出现少量黑便，无其他明显阳性症状体征，复查血常规发现血红蛋白117 g/L，遂立即停止溶栓药物注入，病人未诉明显不适，症状于2天内缓解，预后良好。另有2例病人出现穿刺导管相关性感染，予以药物敏感抗生素治疗，密切观察病人血常规及炎症指标，控制感染。两组病人出现造影剂过敏的情况分别为1例和2例，病人均于术后第2天内腹部，腰背部或大腿少量散在红斑，无特殊抗原过敏史，遂口服抗组胺药物，外用保湿止痒制剂，病人症状均于3天内缓解。两组病人术后均出现不同程度血红蛋白尿，术后给予大量补液，碱化尿液，利尿等治疗，病人症状多于3天内缓解。见表3。

表3 两组术后并发症比较(例)

4.尿激酶总使用量、住院时间、住院总费用比较：尿激酶使用量血栓抽吸组明显小于置管溶栓组，但住院总费用要明显高于置管溶栓组。见表4。

表4 两组尿激酶总使用量、住院时间、住院总费用比较

讨论

导管直接溶栓可以使血栓内药物暴露时间增加，并沿其整个范围促进血栓溶解。当部分血流通过DVT溶解所产生的缝隙恢复时，会导致内源性溶栓药物的进一步释放，从而促进更多的血栓破裂和溶解。传输的药物剂量很低(0.01 mg/kg/h)，通常在0.5～1 mg/h之间[2]。多项研究表明，在急性DVT时，置管溶栓术可有效恢复静脉通畅，减轻病人的临床症状[3-4]。然而置管溶栓的治疗过程需要病人长时间固定姿势卧床，对病人的依从性提出了很高的挑战。在本中心置管溶栓治疗的时间约为5～7天，长时间导管置入增加了潜在的感染风险。溶栓药物的使用过程中需要考虑其诸多的禁忌证。丁锦辉等[5]指出经导管直接溶栓禁忌证：(1)3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血和手术史；(2)患肢伴有较严重感染；(3)急性期髂.股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器植入；(4)难治性高血压；(5)75岁以上病人。已有文献统计表明，单纯置管溶栓术大量应用溶栓药物，全身脏器出血风险较高，且治疗周期较长，不适用于高龄或其他手术史等出血高危病人[6]。除此之外，置管溶栓的治疗需要密切的监测病人的凝血功能指标，频繁复查病人的血常规，凝血功能，使病人及医务人员高频率暴露在X射线下，这无疑加大了病人及医务人员的暴露风险及医疗负担[7]。

经皮机械血栓抽吸术旨在使溶栓药物更快地在血栓内分散，加速成功溶栓，从而通过减少所需的药物剂量和暴露时间(可能减少出血并发症)来提高安全性[8-9]。本研究也表明，该装置能显著减少尿激酶的使用量，对于老年病人，或者有相对溶栓禁忌的病人，机械血栓抽吸术为这类病人提供了更多治疗的选择，并且治疗过程中，病人不需要长时间固定姿势卧床，病人和医护人员不需要高频率暴露射线，因而病人的依从性相对较好。

D-二聚体是纤溶酶裂解纤维蛋白以分解血栓时产生的几个片段之一。在静脉血栓栓塞症(VTE)病人中，D-二聚体水平随着血凝块负荷、测量时间和治疗的开始而变化[10]。从本研究的数据可以看出，Angiojet血栓抽吸系统能够帮助病人在更短的时间内D-二聚体达到正常值，也说明抽吸术有着较好治疗效果。

急性下肢DVT病人在治疗过程中安全性考虑主要包括如何减少肺血栓栓塞症的发生，减少抗凝或溶栓治疗中严重的出血症状，减少开放或介入手术围术期并发症的发生率。在本研究中因下腔静脉滤器的存在两组均未出现严重肺栓塞的病例。两组的穿刺点附近局部出血病例，加压包扎并调整抗凝药物使用剂量后均迅速好转；血栓抽吸组1例病人出现术后12小时内颅内出血，经会诊后考虑病人既往颞叶血管畸形可能性较大，血肿清除术后恢复可。两组病人术后轻度过敏症状在治疗后均迅速缓解。虽然病人与医护人员在术中及术后均严格注意无菌意识，仍有2例置管溶栓病人出现导管相关性感染，常规抗感染治疗后得到控制。由于血栓抽吸系统产生高速流体的工作原理，病人在清除血栓过程中会有部分红细胞遭到机械性破坏，病人在术后均出现不同程度的血红蛋白尿。所有病人术后均未出现明显肾功能损害，部分病人出现血红蛋白轻度下降的情况，但均未及贫血标准，除增加液体摄入量，碱化尿液以外未做其他特殊处理。故本研究并未将术后血红蛋白尿列为病人术后并发症项目之一。值得提到的是，由于红细胞遭到破坏后，细胞内的钾离子及腺苷酸等物质会对心率及血压造成一定影响[11]，故在手术操作过程中，操作者需要密切关注并询问观察手术病人是否出现心悸或血压大幅度波动，综合考虑是否暂停手术或终止手术。

两种治疗方式均能在短时间内有效的清除血栓，使髂股静脉恢复通畅，快速缓解患肢肿胀症状。Angiojet血栓抽吸术使用更少量的溶栓药物，且有助于D-二聚体快速下降至正常值，但病人的费用有一定的增加。但本研究仍存在以下不足：本研究为非随机对照研究，容易出现选择性偏倚；病例数较少，且为单中心的研究。对于血栓抽吸组出现血红蛋白尿的情况应该针对肌酐、尿素氮等实验室指标进行进一步分析并分析抽吸时间与血红蛋白尿程度的相关性。但遗憾由于疫情原因，一些实验室指标未能完成收集分析，一些符合排除纳入条件的病例也因数据不完整而剔除。