手术期间口腔护理干预对脑外伤气管插管全身麻醉病人肺部感染的影响

赵少华，方 萍，陶玉琼

1.安徽医科大学附属六安医院，安徽 237005；2.皖西卫生职业学院附属医院

脑外伤病人发病突然，病情重，术前准备争分夺秒，急诊手术需要行气管插管全身麻醉，插管前以及插管期间，病人因颅内压增高，伴有恶心、呕吐现象，意识障碍，缺乏口腔自洁功能，加之口腔定植菌的生长，口腔不洁，口腔分泌物、口腔定植菌沿着气管插管四周下移[1‐3]，是肺部感染发生的主要危险因素。因此，气管插管前、手术期间进行口腔护理有其必要性。关于脑外伤气管插管病人在神经外科病房住院期间加强口腔护 理[4‐5]、口 腔 护 理 的 具 体 方 式[6‐8]、不 同 浓 度 氯 己 定 口腔护理液的选择[6,9‐11]、口腔护理的首次时间及间隔时间[12‐13]国内外报道较多，但在手术期间进行口腔护理的相关报道少。侵入性插管操作和插管过程中口腔不洁，口腔内的细菌通过插管时带入或插管期间进入下呼吸道，需尽早切断脑外伤病人口腔寄生菌感染的源头[14]。本研究在行气管插管前、术中置管期间使用复方氯己定含漱液浸湿纱布擦洗联合抽吸式牙刷冲洗进行口腔护理干预，评价其对降低肺部感染率的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年1 月—2021 年4 月在全身麻醉下行脑外伤手术的病人60 例。纳入标准：①脑外伤拟在全身麻醉下手术，需气管插管的病人，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿；②年龄≥18 岁；③病人或家属签署知情同意书。排除标准：①病人口腔原有口臭、口腔炎症、口腔溃疡，存在使用激素以及化疗、放疗等所致的口腔疾患；②住院时限＜7 d；③原有肺部感染病人。采用随机数字表法将病人分为观察组、对照组各30 例。两组一般情况比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按常规吸痰后气管插管，气管插管前以及置管期间未行口腔护理干预，手术后回神经外科病房气管插管仍要留置一段时间，一般不超过72 h，回病房后未拔管期间进行常规口腔护理，间隔4～6 h 1次。

1.2.2 观察组 除常规吸痰外，手术室护士在气管插管前以及置管期间，使用复方氯己定液浸湿的纱布擦洗联合氯己定液冲洗,氯己定浓度为0.12%。具体操作方法：气管插管前吸痰后用氯己定液浸湿的纱布块快速擦洗；手术期间半小时观察口腔分泌物1 次，若肉眼见到口腔内有分泌物、呕吐物、反流物或混合黏液，或病人出现呕吐后，即刻用抽吸式牙刷联合氯己定液进行冲洗，尽可能保持口腔环境相对洁净。

1.3 观察指标

1.3.1 麻醉复苏后口腔清洁度 病人麻醉复苏后即将转入神经外科病房前，由1 名不知晓分组情况的质控护士评定。采用《护理结局分类系统》[6,15]口腔评分评估系统中口腔清洁程度相关6 项清洁评估指标，评估口腔、牙齿、牙龈、舌、义齿、牙齿用具清洁程度。采用Likert 5 级评分法，1～5 级正向评分，分值由低到高分别代表极度受损、重度受损、中度受损、轻度受损、没有受损，没有受损指口腔清洁度最高，总分5～30 分，最终结合总分定为没有受损、轻度受损、中度及以上受损判定口腔清洁度。

1.3.2 口咽部分泌物菌落计数 在病人入手术即刻、术后（手术医师操作结束，病人即将进入麻醉复苏室前）、麻醉复苏后（病人已经复苏，即将进入神经外科病房前）3个时间点，由1 名不知晓分组情况的质控护士用一次性咽拭子在病人上颚中点旋转l 周，采集口咽部分泌物，再用灭菌剪刀剪断棉签放置一次性无菌试管中，30 min 内送检培养，48 h 后统计口咽部标本菌落计数。1.3.3 术后口腔疾患发生率 术后第3 日、第7 日，由1 名不知晓分组情况的质控护士评估口臭、口腔炎症、口腔溃疡情况。口臭判断标准：采用数字分级法进行评估，质控护士依据病人的口腔气味，鼻测感觉评分0～3 分口腔气味正常；4～10 分发生口臭现象[15]。口腔炎症[16]：包括口腔黏膜、口唇、牙龈、舌、颚等部位充血、水肿或伴有溃疡视为发生口腔炎症。口腔溃疡：口腔黏膜、唇、舌、腭等部位发生溃疡。

1.3.4 肺部感染发生率 术后第3日、第7日，通过医院感染实时软件杏林系统监测肺部感染例数。感染率=实时监测感染病人数/实时监测病人总数×100%。肺部感染诊断标准[2]：肺部感染临床表现（发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺部听诊湿啰音）以及下述影像或实验室检查必须具备其中之一条件，①影像学检查发现新的炎症病灶；②近2 次痰培养病原菌相同；③血液培养为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结果

2.1 两组病人术后口腔清洁度比较（见表2）

表2 两组病人术后口腔清洁度比较 单位：例（%）

（续表）

2.2 两组病人口咽部标本细菌数量比较（见表3）

表3 两组病人不同时间口咽部标本细菌数量比较(±s) 单位：cfu/μL

表3 两组病人不同时间口咽部标本细菌数量比较(±s) 单位：cfu/μL

组别对照组观察组t 值P例数30 30术前495.90±84.83 462.47±101.28 1.386 0.171术后即刻545.47±111.08 340.00±125.16 6.725＜0.001麻醉复苏后609.57±146.03 483.30±144.47 3.367 0.001

2.3 两组病人口腔疾患发生情况比较（见表4）

表4 两组病人术后口腔疾患发生情况比较 单位：例（%）

2.4 两组病人肺部感染发生率比较（见表5）

表5 两组病人术后不同时间肺部感染发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 全身麻醉脑外伤病人手术室围气管插管口腔护理干预的必要性 本研究结果显示，观察组病人麻醉复苏时口腔、牙齿、牙龈、舌的清洁度以及口咽部菌落计数指标均优于对照组。可能因为观察组选择口腔不洁发生的高危时机干预，干预插管前、呕吐后以及手术插管期间随时发生口腔不洁的环境，维护了口腔正常的微环境。脑外伤手术病人麻醉前为脑水肿高峰，颅内压增高，恶心、呕吐，此时口腔护理联合吸痰易致颅内压增高，提倡适度镇静后吸痰及口腔护理[17]。麻醉插管前快速采用氯己定潮湿纱布块擦洗口腔部，减少插管时带入细菌至下呼吸道；手术期间病人镇静，保证气管插管气囊的压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[6,18]，适宜氯己定口腔液冲洗，彻底去除口腔内混合物的致病菌以及胃内容物中的幽门螺杆菌，减少细菌通过气管插管壁渗透至下呼吸道。口腔内、气管插管囊上混合物多，易致吸入性肺炎。气管插管后，呼吸机机械通气口腔护理不及时，口腔细菌会随着口咽部分泌物沿着气管插管周围从声门下进入气道，进一步增加肺部感染的发生率[3,19]。

3.2 全身麻醉脑外伤病人手术期间口腔护理干预可降低口腔疾患及肺部感染发生率 表4、表5 显示，除第3 日口腔溃疡发生率无统计学意义外观察组术后第3 日、第7 日口腔疾患发生率、肺部感染率均低于对照组（P＜0.05）。在脑外伤口腔不洁环境的高危时机应用氯己定进行口腔护理干预，可改善口臭，减少口腔致病菌数量[11,20]。脑外伤病人病情危急，机体的应激免疫力急剧下降，易发生全身炎症反应综合征。口腔黏膜溃疡因组织缺氧，愈合修复慢。本研究结果显示，抽吸式牙刷低浓度氯己定液冲洗，可降低肺部感染率，与倪胜贤等[6‐7,10]报道的结果一致。口腔幽门螺杆菌与口臭、口腔感染具有一定的关系[21]。加强气管插管病人口腔感染高危环节管理可使幽门螺杆菌数量相对减少，繁殖机会下降，可改善口腔异味，防治口腔感染。采用擦洗方法联合冲洗方法进行口腔护理干预，类似刷牙[7‐8,22]，口腔清洁程度高，可预防微误吸[3]发生，肺部感染发生率随之下降。

4 小结

脑外伤气管插管手术病人，注重前瞻性围气管插管期间口腔不洁高危因素评估，及时进行复方氯己定液浸湿纱布擦洗联合抽吸式牙刷氯己定液冲洗，保持口腔洁净环境，预防口腔内容物反流，减少气囊上混合物误吸，降低肺部感染发生。本研究不足之处：进行口腔干预耗时，口腔干预的前提为不能影响手术配合、病人病情监测，后续将研究建立查验表确保口腔干预进行和持续质量改进。