髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型构建

曾 莉，李素云，褚 婕，罗凯燕，王慧文，陈 婷，晏 蓉，刘云访

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)又称髋关节成形术，通过手术用人工假体替代病损的髋关节，以缓解髋关节疼痛、改善关节功能、矫正畸形，保证病人正常的日常生活，是目前公认的髋关节疾病终末期的一种有效治疗手段[1]。THA 手术病人的并发症较多，以深静脉血栓最常见[2‐3]。深静脉血栓若未得到及时、有效的治疗和护理，可引起患侧肢体肿胀、疼痛，严重者需要截肢，血栓还会逆行累及整个肢体，继而引发肺栓塞威胁病人生命[4]。信息、动机、行为技能模型(information‐motivation‐behavioral skills model，IMB)是1992 年由Fisher 等[5]首次提出的一种行为改变理论。目前，已广泛用于社会学、心理学、医疗等研究领域，主要用于预测疾病和实施健康干预。本研究将IMB 用于髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素的研究，以期为优化髋关节置换术病人血栓形成干预策略提供依据。

1 基础理论及模型构建

1.1 基础理论 IMB 涉及信息因素、动机因素、行为技巧因素和预防行为因素4 个方面[6]。信息是行为转变的先决条件，主要指行为改变相关知识[7]。动机包括个人动机和社会动机，个人动机主要指个人对预防行为的态度及相关的主观准则；社会动机指社会支持、社会价值观及规范。动机主要受个体对风险的感知、采取预防行为的态度、实施预防行为的经验和意愿、社会支持情况的影响[8]。行为技巧是实施预防行为的必要条件，实施前需具备获取正确知识的技巧、沟通技巧、能够实施预防行为的能力等[9]。预防行为是健康行为的关键部分，是健康动机和行动阶段的外在体现。IMB 理论认为，具有较高信息及一定行为技巧的个体需要有强烈的预防动机才能促使行为的转变[9]。

1.2 模型构建 本研究以IMB 作为主要理论基础进行模型的变量设置，根据IMB 结合文献寻找影响护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为的因素，构建护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素概念模型，详见图1。多项研究表明，病人血栓形成防控行为包括血栓知识宣教、机械性预防、血栓风险评估、生化指标筛查及药物指导[10‐13]。决定髋关节置换术病人血栓形成防控行为有3 个基本因素：①信息因素，包括专科护理知识、症状观察与预警知识、发病机制知识、临床诊断知识、血栓形成原因知识、防治措施知识[14‐16]；②动机因素，包括血栓风险感知、防控行为认同度、寻求相关知识意愿、社会支持度[17]；③行为技巧因素，包括获取正确知识能力、血栓相关知识宣教能力、实施防控行为能力、参加培训力度。

图1 髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素概念模型

2 对象与方法

2.1 研究对象 采取方便抽样方法，于2020 年6 月选取湖北省7 所三级甲等综合性医院骨科护理人员及护理管理者进行问卷调查。纳入标准：骨科护理人员及护理管理者，工作年限≥2 年，自愿接受调查。排除标准：不同意参加此研究。结构方程模型样本量以模型观测变量的个数确定，样本数与观测变量数的比例为（10～15）∶1[18]。本研究设计的IMB 模型共有19 个观察变量，样本量为376 人，符合样本量要求。

2.2 研究方法 参考IMB 理论自行设计调查问卷，包括研究对象的一般资料和血栓形成防控行为影响因素条目[4‐17]。一般资料包括年龄、性别、文化程度、职务、职称、工作年限。血栓形成防控行为影响因素条目涉及19 个结构化问题，采用Linkert 5 级评分法，5 分表示非常同意，1 分表示非常不同意。将调查问卷制成电子问卷，向湖北省7 所三级甲等综合性医院骨科护理人员及护理管理者发送问卷星链接进行调查。研究期间共收回376 份问卷，调查员对问卷的有效性进行审查，剔除不合格问卷14 份，无效原因是信息填写不全，问卷有效回收率为96.28%。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行描述性分析、因子分析、信度分析，采用AMOS 23.0 软件构建结构方程模型进行路径分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 研究对象一般资料 362 人中，男9 人，女353 人；20～29 岁131 人，30～39 岁181 人，40～50 岁44 人，50～60 岁6 人；专科28 人，本科325 人，硕士9 人；护士51 人，护师198 人，主管护师108 人，副主任护师4 人，主任护师1 人；护士343 人，护士长18 人，总护士长1 人；工作年限2～5年90人，6～10年135人，11～20年107人，21～35 年30 人。

3.2 问卷信度分析 本研究以Cronbach's α 系数评价问卷的信度，Cronbach's α 系数≥0.70 表示信度可靠，问卷总体Cronbach's α 系数为0.897，行为技巧、信息、动机、防控行为4 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.916,0.898,0.894,0.906，均≥0.70，表明问卷的稳定性及可靠性较好[19]。

3.3 问卷效度分析 本研究以因子分析验证问卷结构效度。本研究以KMO 及Bartlett 球形检验确定是否适合进行因子分析，然后采用最大方差旋转法进行因子分析。本研究KMO 检验系数为0.895，表明样本量充分，Bartlett 球形检验结果显示χ2值为4 478.277，P＜0.01，表明适合进行因子分析。从19 个结构性题目中提取出4 个因子，总方差的累积贡献率为73.42%。4 个因子包含了19 个题目中的绝大部分信息。详见表1。

表1 调查问卷效度分析结果

3.4 基于IMB 护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型的构建

3.4.1 模型路径图 本研究采用AMOS23.0 软件设置，建立各潜变量及观测变量之间的路径关系图，将调查数据各条目导入，采用最大似然估计法对模型参数进行估计，得出护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型路径图，见图2。结果：信息到血栓形成防控行为标准化回归系数为0.13，动机到行为技巧标准化回归系数为0.25，信息到行为技巧标准化回归系数为0.23，动机到血栓形成防控行为标准化回归系数为0.19，行为技巧到血栓形成防控行为标准化回归系数为0.28。3.4.2 参数估计值和拟合指数 常用的评价模型拟合程度的标准有极大似然比卡方值/自由度（ratio of likelihood ratioχ2values to degrees of freedom values，χ2/df）、近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）、规范拟合指数（normed fit index，NFI）、增量拟合指数（incremental fit index，IFI）、非规准适配度指数（tacker lewis index，TLI）、比较拟合指数（compar‐ative fit index，CFI）等指标评价模型的拟合优度，以χ2/df＜3，RMSEA＜0.080，GFI＞0.90，CFI＞0.90，IFI＞0.90，NFI＞0.90，调整拟合优度指数（adjusted good‐ness of fit index，AGFI）＞0.80认为模型拟合效果较好[20‐21]。本研究模型的拟合指标χ2/df=1.883，AGFI=0.905，RMSEA=0.049，IFI=0.971，GFI=0.926，NFI=0.939，TLI=0.966，CFI=0.970，结果表明各拟合指标均达到标准值，模型评价结果显示该模型拟合较好，模型设置科学、合理。

图2 护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型路径图

3.4.3 模型标准化路径系数 通过AMOS 23.0 软件输出的模型最大似然估计结果，得出模型路径系数表，见表2。研究结果表明，信息对行为技巧具有正向影响，动机对行为技巧具有正向影响，行为技巧对血栓形成防控行为有正向影响，信息对血栓形成防控行为有正向影响，动机对血栓形成防控行为有正向影响。

表2 模型标准化路径系数

4 讨论

本研究基于IMB 理论构建了护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型，通过路径分析验证了IMB 模型的假设，说明IMB 用于护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为的影响因素分析是可行的。

4.1 信息对血栓预防行为的影响 信息到血栓预防行为标准化路径系数为0.134，表明信息对血栓预防行为具有正向影响。信息是预防行为实践的前提，本研究中与护理人员相关的髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素知识包括深静脉血栓发病机制、血栓形成原因、症状观察与预警、防治措施、专科护理。深静脉血栓发病机制的三大因素是静脉血管壁损伤、血液高凝状态、静脉血流缓慢。多数学者认为深静脉血栓发病机制的三大因素需要相互作用才能促进血栓发生[19]。深静脉血栓形成的原因主要分为原发性因素和继发性因素，原发性因素是先天性基因突变导致的原发性高凝状态；继发性因素包括年龄、性别、体质指数、吸烟、手术、创伤、疾病因素等[14‐15]。髋关节置换术深静脉血栓形成的防治措施主要包括基本预防、物理治疗和药物治疗[12]。2018 年中国血栓性疾病防治指南指出综合诊断深静脉血栓形成，推荐联合Wells 评分、临床表现、D‐二聚体检测结果和辅助检查结果综合诊断和评估[22]。专科护理包括术前护理、术中护理及术后护理，术前护理主要包括评估血栓风险评估和术前准备；术中护理包括补充血容量、腿部按摩、合理的体位安置；术后护理包括病情观察、饮食指导、功能锻炼、机械性预防等[23‐26]。深静脉血栓形成的主要症状为患肢有不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度升高，活动后症状加重等体表症状，双下肢相应平面的周径相差0.5 cm 以上。由此可见，丰富的血栓相关的储备知识是提高护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为的基石，在临床工作中护理管理人员应强化护理人员学习的意识，注重血栓相关知识的培训，推动前瞻性预防髋关节置换术病人血栓的发生。

4.2 动机对血栓形成防控行为的影响 动机对血栓形成防控行为标准化回归系数为0.193，表明动机对血栓形成防控行为具有正向影响。IMB 理论模型表明，当个体的信息水平达到一定高度并且掌握了行为技巧，还必须拥有强烈的预防动机促使行为转变以及维持这种转变的关键。本研究中动机包括血栓形成风险感知、预防行为认同度、寻求相关知识意愿、社会支持度。本研究中血栓形成风险感知是指护士对髋关节置换术病人血栓形成各种客观危险的感受和认识。风险感知是影响风险行为的重要因素，风险行为者往往具有较低的风险感知，正确感知风险，能做好规避风险的相关工作[27]。有研究表明，外科护士对预防术后病人深静脉血栓形成认知和态度在实际护理措施执行过程中起到决定性作用[28]。寻求相关知识意向是指护士寻求相关知识行为之前的思想倾向和行为动机。计划行为理论表明个体行为意愿能够影响个体行为，个体对某个特定行为的意愿越强，发生该行为概率越大。社会支持度是影响护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为的因素之一，良好的社会氛围、医护关系、护护关系、护患关系能促使护理人员提升自身的护理水平和沟通能力，进而利于护理人员实施防控行为。由此可见，明确护理人员血栓形成的风险感知，有助于护理人员准确认知职业风险，调研护理人员对血栓相关知识学习的需求，了解其寻求相关知识的意愿，加强护理人员相关培训，提高其预防行为认同度，营造良好的职业氛围，加强社会对预防血栓行为的支持力度，为护理人员实施预防髋关节置换术病人血栓形成的防控行为提供有效的动机。

4.3 行为技巧对血栓形成防控行为的影响 行为技巧到血栓形成防控行为标准化回归系数为0.282，表明行为技巧对血栓形成防控行为具有正向影响。行为技巧对血栓形成防控行为的影响远高于信息及动机的影响。健康宣教是预防THA 术血栓形成的必要措施，护理人员的血栓相关知识宣教能力是实施血栓防控行为的前提，对提高病人治疗及护理依从性具有重要作用。护理人员参加培训，获取正确知识，有利于其储备专业的理论知识及操作技能，为护理人员实施防控行为奠定坚实的基础。当护理人员具备一定的血栓形成风险防控知识及防控动机时，需要依靠行为技巧有效实施防控行为。因此，建议护理管理者加大对护理人员血栓风险防控技巧的培训，提高护理人员实施防控行为的能力。

5 小结

本研究以IMB 模型为理论基础，结合文献筛选影响护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为的因素，构建了护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控行为影响因素模型并进行了验证，结果显示护理人员对髋关节置换术病人血栓形成防控方面影响因素包括护理人员掌握的信息水平、防控动机及行为技巧。建议注重护理人员行为技巧及相关知识的培训，提高护理人员实施防控的动机。本研究调查对象均来自三级甲等综合性医院，因此，研究结果仍有一定的局限性。