基于eCASH理念的镇静、镇痛护理在ICU机械通气病人中的应用

李 莉

天津医科大学肿瘤医院，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060

ICU 是危重病人进行综合性救治的场所，病人往 往因严重且复杂的基础疾病、外伤、手术后延续治疗等建立人工气道行呼吸机机械通气以保护病人器官功能。病人在救治过程中常经历约束与制动、人工气道、反生理的通气模式、吸痰、频繁的护理操作、各类有创穿刺等刺激，在原发疾病影响的基础上，上述外源性刺激导致的不适感受，可诱发病人严重的生理与心理应激，焦虑、烦躁、谵妄的发生率较高；加之机械通气阶段无法进行语言交流，经常出现病人自行拔管等不良事件，导致反复进行深度镇静、过度镇静、病人唤醒时间减少、机械通气时间以及ICU 入住时间延长，甚至影响远期预后[1]。对于ICU 医护人员而言，实施科学和有效的镇静、镇痛治疗，以控制疾病因素、重症医疗措施所产生的各类伤害刺激，进而改善病人的舒适程度与安全性是重症医疗的基本任务。2013 年更新的ICU成人疼痛、躁动和谵妄（pain，agitation and delirium，PAD）临床治疗指南以及2016 年Vincent 等[2]提出以病人为中心的舒适化浅镇静策略(early comfortusing analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)理念改变了ICU 医护人员对机械通气病人实施镇痛、镇静治疗重要性的认识。eCASH 理念主张早期干预，强调促进舒适、优先镇痛、最小化镇静和注重人文关怀，其核心内容进一步深化了对ICU 病人早期开始实施浅镇静监测与治疗方针。本研究将eCASH理念运用到ICU 机械通气护理工作中，在保证足量有效镇痛的基础上采用最小化镇静方案，以病人为中心进行最大化人文关怀，并实施相关护理措施，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 取2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日我院ICU 收治的建立气管插管行机械通气病人60 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30 例。纳入标准：①病人入院后完善术前常规检查及消化内镜、CT、MRI 等影像学及病理学检查明确诊断；②病人术前心功能、肺功能及动脉血气分析指标均正常。排除标准：①多发性创伤、严重低血容量休克、收治ICU 后血流动力学极度不稳定病人；②严重神经系统疾病、无法配合病人；③合并转移性肿瘤、严重肝肾功能障碍、糖尿病、血液疾病及凝血功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有检查和治疗方法取得病人或家属知情同意。两组病人性别、年龄、体重、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及主要诊断等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 护理

1.2.1 对照组 实施常规ICU 机械通气护理措施。1.2.1.1 ABCDEF 镇痛镇静集束化护理措施 每日唤醒(awakening，A)：评估病人进行觉醒试验的安全性；自主呼吸(breathing，B)：评估病人自主呼吸试验的安全性；协作(coordinated effort，C)：在减少或停止镇静药物剂量、病人恢复自主意识后进行自主呼吸试验，重新评估镇静镇痛药物剂量以及拔管时机；谵妄评估(delirium assessment，D)：综合应用重症监护疼痛观察工具（Critical‐Care Pain Observation Tool，CPOT)评估病人疼痛状态[3]，6 h 1 次，观察和记录CPOT 评分动态变化，遵医嘱及时调整瑞芬太尼泵注剂量，维持CPOT评分0～2 分；统一采用镇静躁动评分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）评估镇静效果，1 h 1 次，制定个体化镇静目标，镇静药物选择咪达唑仑，负荷剂量为0.06 mg/kg，设置0.04～0.06 mg/（kg·h）持续静脉泵注速度，根据RASS 评分变化调整镇静药物剂量以保证有效镇静，维持RASS 评分在−2～0 分，识别和干预潜在的药物、器官衰竭等因素，改善环境，撤除不必要的监测和导管；重症病人早期活动(early mobilization，E):协助病人进行肢体运动，促进肌肉功能恢复；增加亲情交流(family,F):鼓励家庭成员早期介入ICU 的日常护理工作中。

1.2.1.2 常规监测 监测病人生命体征、通气状态、意识状态及心理状况变化，保证镇静、镇痛效果；给予加温湿化气道，定时观察病人有无发热、大汗、鼻面部潮湿、口鼻分泌物流出、牙齿脱落等表现；注意观察呼吸机湿化罐内水位变化，及时补充湿化液，定期检查并及时倾倒冷凝水；定期检查气管插管套囊压力变化；观察鼻胃管、气管插管、牙垫、固定带、胶布等牢固性，是否存在打折、脱出、松动、移位等表现；协助病人改变体位、叩背，协助病人排除气道分泌物，实施预防反流误吸、口腔护理等机械通气及呼吸机相关护理措施；注意观察病人有无呛咳、恶心、呕吐、腹胀等不良反应并及时处理。调整呼吸机管路长度，避免病人烦躁牵拉管道致脱出。

1.2.1.3 给予充分的人文关怀和心理支持 病人患病后多有情绪消沉、低落、绝望、烦躁等表现，机械通气治疗进一步加重了病人的心理负担，护理过程中要关注病人的主观感受，及时进行鼓励和安慰，病人如有不适感，协助病人使用手势或写字板进行沟通，正确指导病人配合机械通气和营养支持治疗，以提高治疗依从性。1.2.2 观察组 在对照组常规护理措施基础上进行eCASH 镇静镇痛护理。

1.2.2.1 成立镇痛、镇静管理小组 护士长担任组长，小组成员包括主治医师3 人、ICU 专科护士5 人，加强镇静、镇痛技术护理管理培训和考核，开展专项学习，积极落实精准镇静、镇痛评分核查及基础护理措施制度，早期、全面评估病人病情，取得病人家属的理解和认同后，立即启用eCASH 镇静镇痛管理策略，并全程监督管理并实施；同时采取预约制探视法允许家属探视，根据病人及家属的要求适当增加探视次数和时间，给予病人足够的情感支持，使病人配合治疗。

1.2.2.2 优先镇痛 入科评估病情后立即采取与对照组相同的瑞芬太尼镇痛策略，观察和记录CPOT 评分动态变化，遵医嘱及时调整瑞芬太尼泵注剂量，维持CPOT 评分0～2 分。

1.2.2.3 最小化镇静 根据eCASH 理念调整镇静、镇痛目标，评估病人CPOT≥2 分、RASS≥2 分后启动镇静镇痛治疗程序。遵循安静、舒适、合作的3C 原则选用右美托咪定代替咪达唑仑，负荷剂量为1 μg/kg，设置0.4～0.6 μg/（kg·h）持续静脉泵注速度，每小时重新评估1 次，必要时缩短评估的间隔时间，确定是否继续镇静治疗。若RASS 评分≤−3 分则提示镇静过度，遵 医 嘱 减 少 右 美 托 咪 定 剂 量0.1～0.2 μg/（kg·h），若RASS 评分≥2 分则提示病人镇静不足，增加右美托咪定剂量0.1～0.2 μg/（kg·h）；调整剂量后，每隔0.5 h 再次进行镇静镇痛评估，反复调整泵入剂量以达到RASS 评分在−1～0 分范围控制目标以内，逐步撤离镇静药物，以最小镇静剂量达到病人最大舒适度。若病人经3 次调整剂量后镇静镇痛评分依然无法达到目标范围，排除不可逆的因素后，则对病人进行全身评估，报告主管医师查找病因并进行针对性处理。

1.2.2.4 提高舒适程度 在病人脸颊放置轻薄的皮肤保护膜，胶布固定，使用水胶体敷料覆盖病人鼻胃管、气管导管接触皮肤部位预防鼻面部压疮；使用可移动的管道固定架妥善固定呼吸机管道，预防换药、改变体位导致气管导管刺激气道黏膜而造成的不适；晨晚间护理时轻拍或者按摩病人受压部位，每次10 min，协助病人放松全身肌肉，最大限度地提高舒适度。

1.2.2.5 人文关怀和情志护理 加强与病人、家属之间沟通，注重非语言沟通，微笑面对病人，经常与病人握手，向其竖起大拇指等方式鼓励病人；协同病人家属做好安抚工作，消除病人的恐惧心理，协助病人建立昼夜时间概念；同时采用认知行为疗法、主动倾听、播放舒缓音乐等心理疏导方法帮助病人以乐观的心态面对疾病，积极配合各项检查和治疗；病人清醒且自觉舒适时协助其进行早期功能锻炼，平卧位进行被动、主动关节运动，手握握力球，指导病人进行深呼吸和有效咳嗽等措施积极锻炼自身肌力。

1.3 评价指标 比较两组病人护理后镇静达标时间、停镇静药后清醒时间、转机械通气治疗率、机械通气时间、ICU 入住时间以及ICU 入住期间不良事件[如谵妄、血压降低、心动过缓、呼吸机相关肺炎（VAP）等]的发生率。机械通气时间为使用呼吸机辅助通气的具体时长；谵妄发生率=谵妄发生例数/所观察病人的总例数×100%，评价标准依据ICU 谵妄评估诊断表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM‐ICU)[4]；监测肺部影像学，观察ICU 住院期间VAP 发生情况。1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件处理数据。定性资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理干预后镇静效果比较（见表2）

表2 两组护理干预后镇静效果比较

2.2 两组不良反应发生情况比较（见表3）

表3 两组护理干预后不良反应发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 基于eCASH 理念的护理在保持镇痛效果的同时避免过度镇静 ICU 医护人员在救治病人过程中不仅要监测其病情变化，还需关注病人情感及心理动态。机械通气期间对于躁动、不能配合的病人常规进行镇痛、镇静治疗。目前，临床镇静、镇痛缺乏系统化的客观评估方法，加之担心病人机械通气过程中出现呛咳、脱管、人机对抗事件，往往持续输注高浓度镇静、镇痛药物，导致过度镇静(RASS 评分≤−3 分)现象发生，病人会出现呼吸机依赖、脱机困难，一次性拔管率降低。此外，可导致胃肠道症状，加重病人不适感。eCASH理念则是序贯性的干预措施，强调临床医师尽可能调整药物剂量，使镇静水平滴定至预先设定的目标，尽可能将病人意识和认知功能维持在平静、舒适和配合的浅镇静状态下，减少苯二氮䓬类药物的用量，简化并改进了镇静镇痛护理管理策略[5]。澳大利亚和新西兰重症监护协会调查显示，在机械通气的前3 d 中，超过一半的病人存在深度镇静的记录[6]。既往研究已经充分证实，过度镇静易引起呼吸机依赖、脱机困难，增加发生VAP 的风险，还对循环系统和消化系统造成不良影响，从而导致住院时间延长、医疗费用增加，甚至增加病人的病死率[7‐8]。本研究对比不同理念下镇静镇痛治疗相关数据，研究结果显示，采用eCASH 理念的镇静镇痛护理措施后，镇静所达目标时间虽有所延长，但停药后清醒时间明显缩短，由于人机抵抗、呛咳等现象导致再转机械通气模式发生率明显下降，总机械通气时间明显减少（均P＜0.05），可见基于该理念的护理方法保障了有效的镇痛效果，病人清醒时舒适程度明显提高。

3.2 基于eCASH 理念的护理有助于维持病人血压稳定 重症病人尤其合并感染性休克、外科手术（如食管癌根治术、胰腺癌根治术等）后病人血流动力学多不稳定，肝肾功能受影响，为保障治疗期间有效镇痛，多采用不经肝肾代谢的阿片类药物瑞芬太尼以保护器官功能，本研究中对照组研究结果显示，病人血压降低发生率较高，分析其原因结合以往护理经验不难发现，联合咪达唑仑常因药物协同作用导致过度镇静，护理人员常备用肾上腺素等血管活性药物以恢复血压稳定，且在一定程度上会掩盖镇痛效果；基于eCASH 理念的镇静、镇痛管理则推荐右美托咪定替代方案，该药物为α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静和镇痛双重作用。本研究结果显示，观察组护理过程中密切观察病人血压、心率变化，评估镇静镇痛状态，及时调节药物用量，血压下降发生率较对照组明显下降（P＜0.05），有效保障了病人治疗期间的血流动力学稳定。

3.3 基于eCASH 理念护理有助于降低病人ICU 谵妄发生率 谵妄是一种急性器质性脑病综合征，多在手术后发作，以睡眠觉醒障碍为其典型临床症状，亦可表现为认知、意识活动障碍，疼痛作为引发谵妄的关键因素，可冲破病人心理防线，导致焦虑、失眠、谵妄及神经内分泌改变，从而影响康复。2013 年PAD 指南在“躁动与镇静”方面提出“保持病人处于浅镇静状态、RASS 在−2～0 分之间，有利于缩短重症病人的气管插管机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后”。极力主张对病人实施浅镇静，认为浅镇静有助于缩短病人机械通气时间。该指南推荐右美托咪定注射液作为首选镇静药物，该药物可激活蓝斑核α2肾上腺素能受体及脊髓α 肾上腺素能受体，对谵妄起到预防和治疗作用，易唤醒、效果好、不良反应少[9]。实现浅镇静目标的同时使病人感到舒适，可有效保留病人的认知功能，是浅镇静首选药。研究表明，早期实行浅镇静能更好地降低呼吸机依赖及病人病死率[10]。同时，早期目标导向型镇静提倡个体化、程序化、滴定式、最小化镇静策略，有利于病人早期胃肠道功能恢复，有效降低谵妄发生率，有助于病人耐受气管插管机械通气治疗、减少机械通气时间，从而改善病人预后。本研究结果显示，观察组谵妄发生率明显低于对照组(P＜0.05)，镇静效果明显提高。

3.4 基于eCASH 理念的护理提供最大化人文关怀，有助于改进护理质量 基于eCASH 理念的镇静镇痛护理措施是以病人(和家属)为中心的舒适化浅镇静策略，在充分镇痛的基础上滴定式镇静，并给予最大化人文关怀，目的是使病人在任何时候都是平静舒适的并且可以配合医务人员和家人，这正符合ICU 医护人员对于重症病人的抢救要求。本研究将eCASH 理念应用到气管插管机械通气镇静镇痛护理工作中，以病人为中心采取个体化、针对性和序贯性护理措施，护理过程中密切观察病人生命体征状况，及时解除引起病人不适的因素，浅镇静期间多与病人和家属交流，缓解病人焦虑、不安等不良情绪，遵循3C 原则使病人处于平静、舒适和配合的状态，使得人文关怀最大化，而不是一味强调病人医疗安全予以深度镇静，取得了较满意的护理效果。此外，eCASH 护理实施的关键在于改变护理的行为和文化，建立在多模式干预下，积极贯彻计划、组织培训、完善相关文书记录与报告，避免可能的干预对病人造成损害，持续改进医疗护理服务质量。

4 小结

本研究对气管插管机械通气病人实施eCASH 理念指导下的护理管理措施，积极评估镇静镇痛状态，及时、个体化调整镇静药物用量，治疗期间病人血压相对平稳，明显降低谵妄发生率，机械通气时间、ICU 停留时间明显缩短，减少了医疗费用，降低了病死率，提高了病人和家属的生活质量。