基于德尔菲法构建高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性量表

李会仿，朱雪梅，吴建军，范晓江，姚水洪，李良秀，李妮娜

1.衢州职业技术学院医学院，浙江 324000；2.哈尔滨医科大学；3.哈尔滨医科大学附属第二医院

随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，高尿酸血症及痛风的患病率逐年升高，且呈年轻化趋势[1]。澳大利亚一项研究表明，高尿酸血症及痛风的患病率分别为16.6%和5.2%[2]。我国一项Meta 分析表明，高尿酸血症和痛风患病率分别为13.3%和1.1%[3]。随着影像学检查方法的更新，学者们逐渐发现高尿酸血症与痛风是一个渐进性的发展过程，二者之间的界限渐趋模糊[4‐6]。研究表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等的独立危险因素[7]。近年来，世界各国指南指出高尿酸血症及痛风是生活方式病，治疗目的在于降低病人的血尿酸水平并维持在一定范围，强调调整病人的生活方式，有助于高尿酸血症及痛风的预防和治疗[8‐11]。饮食控制作为高尿酸血症及痛风非药物治疗的核心措施之一，与药物治疗相辅相成，其较高的依从性可以协同降尿酸药物使病人的血尿酸长期维持在正常水平，并在此基础上减少药物剂量[4]，对于改善病人的生活质量，减轻家庭和社会负担十分有意义。但不同研究使用的评价工具不一致，可比性较差，不利于高尿酸血症及痛风的饮食控制。因此，本研究旨在构建高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性量表，为科学评估病人的饮食控制依从性，开展针对性干预提供测评工具。

1 对象与方法

1.1 函询专家确定 根据研究需要，采用目的抽样法，邀请临床医学、基础医学、护理学、临床营养学专家共22 人。专家入选标准：①熟悉该领域并具有5 年及以上相关经验；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④自愿参与本研究。专家年龄：32～57（44.05±7.38）岁；学历：本科16 人，硕士4 人，博士2 人；专业：临床医学4 人，基础医学1 人，护理学15 人，临床营养学2人；工作年限：5～10年1人，11～15年5人，16～20年4 人，20 年以上12 人；工作科室：风湿免疫科6 人，内分泌科7 人，临床营养科2 人，护理部3 人，医学院或护理学院教师4 人；职称：中级9 人，副高级6 人，高级7 人。1.2 方法

1.2.1 初始量表条目池的形成 在前期研究[12]的基础上，采用文献回顾法并结合《中国居民膳食指南》[13]、《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019）》[4]、《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019 年）》[8]、2012 年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)痛风指南[9]和2015 年ACR/欧洲抗风湿联盟（European League Against Rheumatism,EULAR）制定的痛风指南[11]收集条目，形成条目池。指南指出，需明确告知高尿酸血症及痛风病人避免、限制和鼓励的食物种类。因此，本研究以上述内容为核心，参考成熟的饮食依从性量表及痛风自我管理量表中关于饮食条目的描述设计初始版量表条目池，包括进餐习惯、自我监管、烹饪方法的选择、避免类饮食行为、限制类饮食行为及鼓励类饮食行为等6 个维度共47 个条目。

1.2.2 Delphi专家函询 研究小组于2020年6月—8月以电子问卷的形式通过微信、邮件、电话等方式联系专家发放函询问卷，确保专家能够及时接收和返回问卷。两轮函询间隔时间为3～4 周。专家函询问卷由研究者自行设计，包括3 部分：①致专家信，包括研究背景、目的及意义，Delphi 专家函询的背景和要求，专家返回问卷的时间等。②问卷主体，由两部分构成，包括填表说明和一级指标、二级指标的重要性。指标的重要性程度采用Likert 5 级评分法，从很重要到很不重要分别赋值5～1 分，同时设置意见修改栏，包括“删除”“修改”“增加”以及原因说明，供专家对各个指标提出意见或建议。③专家一般情况调查表，包括专家的一般资料如年龄、专业、工作年限、职称、最终学历等，以及对问卷内容的判断依据和熟悉程度。判断依据分为理论分析、工作经验、参考国内外文献、直觉4 个部分，根据对专家判断的影响程度分为大、中、小3 个等级，分别赋值为理论分析（0.3分，0.2分，0.1分）、工作经验（0.5分，0.4 分，0.3 分）、参考国内外文献（0.1 分，0.1 分，0.1 分）、直觉（0.1 分，0.1 分，0.1 分）。熟悉程度分为6 个等级，很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉分别计0.9 分、0.7 分、0.5 分、0.3 分、0.1 分、0 分[14]。

1.2.3 条目筛选标准 根据函询专家对一级指标、二级指标重要性评分进行筛选。筛选标准为：满分比＞20%，重要性评分＞3.5 分，变异系数＜0.25[15]。结合专家意见对维度和条目进行修改或者删减。

1.2.4 统计学方法 使用Excel 2016 和SPSS 23.0 进行数据分析。对专家的人口学资料进行一般性统计描述，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料用频数、百分比表示。计算专家积极系数、权威系数、变异系数、重要性评分、满分比、变异系数、Kendall 协调系数。

2 结果

2.1 专家积极程度及权威程度 专家积极程度用问卷的有效回收率表示。2 轮函询各发出22 份问卷，分别回收22 份、19 份，回收率为100.00%、86.36%，均＞70%，表明专家积极性较高。第1 轮和第2 轮专家函询中 分 别 有11 名、4 名 专 家 提 出 了41 条、8 条 修 改 意 见，充分体现了专家对本研究的重视。权威程度用权威系数（Cr）表示，由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2，2 轮专家函询的权威系数分别为0.811,0.808，均＞0.7，说明本研究函询专家权威程度较高，可信性较强。

2.2 专家意见的协调程度 2 轮Kendall 协调系数χ2检验均P＜0.05，说明专家对指标的意见较为统一。具体见表1。

表1 2 轮专家函询协调程度及显著性检验结果

2.3 专家函询结果 第1 轮专家函询中，根据条目筛选标准并结合专家意见对维度和条目内容进行增删、修改。结合专家意见，经过讨论分析，将“进餐习惯”和“烹饪方法的选择”2 个维度合并为“一般健康饮食行为”，原维度内的条目去留根据筛选标准决定。增加6 个二级指标，“我吃饭时比较注意不同食物的搭配”“很少吃煎炸、油炸食品”“吃饭时会考虑到嘌呤的含量来选择食物”“每日饮食嘌呤含量控制在200 mg 以下”“痛风间歇期尿酸达标后仍限制饮酒（尤其是啤酒和烈性酒）”“每天食用低生糖指数谷物（粗粮、豆类）50～150 g”。删除不符合条目筛选的10 个二级指标，合并2 个二级指标，并对5 个二级指标进行了内容、语言和修辞方面的改进。第2 轮专家函询后共删除2 个条目，修改3个条目。最终形成一级指标5个、二级指标40 个。结果见表2。

表2 高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性量表

（续表）

3 讨论

3.1 专家函询结果的可靠性 本研究选择22 名专家进行函询，满足德尔菲专家函询法对于专家人数的要求[16]。从专业领域来看，函询专家涵盖了临床医学、基础医学、护理学、临床营养学4 个方向，且均熟悉该领域，具有丰富的工作经验，学历包括本科、硕士、博士，职称包括中级、副高级、高级，在年龄、学历、专业、工作年限、工作科室、职称等方面有广泛的代表性，从而确保指标体系得到多方面的考量。本研究2 轮专家函询的积极系数分别为100.00%，86.36%，均大于70%，说明专家对于该研究较为关注、积极性较好[17]。第1 轮和第2轮专家函询中分别有11名、4名专家提出了41条、8 条修改意见，充分体现专家对本研究的重视。此外，2轮专家函询的权威系数分别为0.811，0.808，＞0.7，说明专家权威程度较高[18]。有研究认为，当函询专家人数＞10 人时，即使肯德尔协调系数很小，也具有统计学意义[19‐20]。本研究第1 轮、第2 轮一级指标、二级指标的Kendall 协调系数虽然偏低，但均具有统计学意义，可认为专家意见较为协调。究其原因可能为：研究课题中出现了较为新颖的观点，且在第2 轮函询中新增了6 个条目导致咨询条目过多，各专家之间经验与认知存在差异。如第1 轮函询中根据专家指出的“高尿酸血症和痛风病人的饮食首先需达到中国营养学会推荐的普通人的健康饮食，在此基础上再考虑高尿酸血症及痛风病人特殊的饮食习惯”，结合专家意见“烹饪方法相关内容的重要性不足以作为一个一级指标”，将其与“进餐习惯”合并为“一般健康饮食行为”作为第2 轮函询的内容之一。

3.2 量表构建的理论依据及意义 《中国居民膳食指南》是我国该领域顶尖专家依据科学研究和循证数据达成的共识，包括饮食行为的各个方面。2012 年ACR痛风指南和2015 年ACR/EULAR 痛风指南是目前全球最具有影响力的指南内容贴合临床实际，涵盖了高尿酸血症及痛风病人饮食建议的核心部分。《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019）》《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019 年）》是我国痛风领域专家依据最新的循证研究达成的共识。以上指南均指出高尿酸血症及痛风是生活方式病，改善生活方式是治疗高尿酸血症及痛风的核心[4,8‐11]。饮食控制作为改善生活方式的核心措施之一，可协同降尿酸药物使病人的血尿酸长期维持在正常水平，并在此基础上减少药物剂量，这是最新指南提出的重要观点[8]。因此，较高的饮食控制依从性对于高尿酸血症及痛风病人而言是十分必要的。然而，我国现有的测评高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性的工具多为研究者自行设计，未经过系统的量表或问卷开发程序。因此，构建一个能够科学、全面、系统地评估病人饮食控制依从性的测评工具势在必行。医务工作者可通过该量表判断病人的饮食控制依从性，针对性地进行饮食干预，从而提高病人的饮食控制依从性，减少药物剂量，提高病人生活质量，减轻家庭和社会的经济负担。

4 小结

本研究在前期研究的基础上，采用文献回顾法并结合相关指南，进行两轮德尔菲专家函询构建了包括5 个一级指标、40 个二级指标的高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性量表。该量表构建方法科学、可靠，专家权威性较高，参与积极性较好，意见较为统一，能够为准确评估高尿酸血症及痛风病人饮食控制依从性状况提供测评工具。未来我们将以此为基础继续开展实证研究，对高尿酸血症及痛风病人进行大样本的人群测评，以进一步完善和检验该量表。