AO-B1型骨盆骨折致小肠多段嵌压1例

王 珊 刘少平

湖北省当阳市人民医院骨科 444100

骨盆骨折多由高能量外伤所致，临床较常见，多数伴有合并症或多发伤，致残率高达50%～60%[1]。合并伤多为膀胱尿道损伤、肠穿孔、血管损伤并出血性休克、神经损伤等，合并小肠多段嵌压临床罕见，报道如下。

1 病例资料

患者男性，56岁。系砖厂工人，因工作时自动化机器故障，被砖跺砸伤掩埋后，再次被机器臂压伤，以“下腹部砸压伤后疼痛伴双下肢活动受限1h”入院。查体：T 36.8℃， P 102次/min，R 28次/min，BP 75/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺无异常，腹部无膨隆，下腹肌稍紧张，有轻微压痛及反跳痛，肠鸣音存在，骨盆挤压痛明显，双髋关节活动受限，双下肢无畸形，膝关节、踝关节活动不受限，末梢血运、感觉、运动正常，双上肢及脊柱无异常。CT示：骨盆多发骨折，肝胆脾胰及双肾无损伤表现，腹腔无积液、积气。CT三维重建示：骨盆多发骨折(图1)。X线片示：骨盆多发骨折，对位可(图2)。按骨盆骨折AO分类为B1型(前后方向压缩性骨折)。入院后给予左下肢骨牵引，胃肠减压、禁食水，抗休克、对症、支持等治疗，病情缓解，腹部疼痛减轻，肛门有排气，且排大便2次，第5天开始进食水后，出现腹胀、呕吐，行胃肠减压后缓解，拔出胃管后进食，再次出现腹胀、呕吐，CT 检查提示腹腔肠管积气，有液平。考虑肠梗阻，伤后第7天行剖腹探查术，术中见：小肠有2段嵌压于髂骨骨折端，一处在髂骨区，一处在髋臼四方体区(图3)，肠壁无穿孔，术中探查清楚后，采用高位髂腹股沟入路[2]，显露骨盆骨折端，解救小肠，因小肠壁嵌压缺血坏死，分离中肠管穿孔，肠内容物大量外漏，污染严重。

图1 骨盆CT三维重建

图2 骨盆正位片

图3 骨盆CT三维重建

术中大量双氧水、碘伏、生理盐水冲洗骨折端，辅以刮匙，腹膜后置冲洗引流管及负压管引流，腹腔行小肠肠切除肠吻合，一期关闭切口，术后2周停冲洗，3周拔引流管，患者痊愈。

2 讨论

骨盆骨折时，有腹膜保护，一般肠管不易嵌压于骨折端，此例临床罕见。主要是患者受到两次外力作用，在骨盆开书型骨折的同时肠管被挤压于张开的骨折端。肠管嵌压后，没有肠穿孔，往往有腹胀，早期需行胃肠减压、禁食，临床不易及时发现，导致不能及时、正确治疗。

剖腹探查一般采用经腹直肌切口，术中要充分显露骨盆骨折端困难，容易损伤血管、神经，不利于彻底清创，笔者采用高位髂腹股沟入路，能够很好地显露骨折端，利用撬拨力量，可以轻松解救肠管，达到彻底清创。

骨盆多为板状松质骨，且骨盆骨折时，腹膜后大量出血，软组织损伤重，一旦感染，不易控制，极易发生骨髓炎，此病例没有发生严重感染，笔者认为有以下几方面因素：(1)手术后7d探查，腹膜后软组织已修复，污染物不易扩散；(2)辅助采用高位髂腹股沟入路显露充分，手术操作简便，清创彻底；(3)局部冲洗引流是预防术后感染发生的有力支撑。