全麻复合肋间神经阻滞在胸腔镜手术患者中的麻醉效果及对患者免疫功能的影响*

刘 宁

河南科技大学第二附属医院麻醉科，河南省洛阳市 471000

胸腔镜手术为胸部微创外科代表性手术，具有创伤小、美观性好等优势[1]。除少数严重心肺功能不全或耐受性差患者外，该手术适用于胸膜、肺部等多种疾病[2]。全身麻醉为胸腔镜手术常用麻醉方式，可有效抑制中枢神经系统，从而产生镇静、镇痛等作用[3-4],但该麻醉方式作用范围广，麻药使用剂量大，易引发多种并发症。因此，应选择更为有效的麻醉方式以帮助患者平稳度过围术期。本研究旨在探讨全麻复合肋间神经阻滞在胸腔镜手术患者中的麻醉效果及对患者免疫功能的影响。具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月—2019年9月于我院行胸腔镜手术的患者50例，随机分为两组，每组25例。对照组男13例，女12例；年龄20～45岁，平均年龄(36.51±2.82)岁。观察组男14例，女11例；年龄20～46岁，平均年龄(36.60±2.85)岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①具有胸腔镜手术指征；②无全麻、肋间神经阻滞禁忌证；③患者及家属自愿签署知情同意书；④无镇痛类药物依赖史；⑤美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准：①严重器质性疾病者；②内分泌、免疫系统疾病者；③急性感染期患者；④对本研究所用药物过敏者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予全身麻醉：患者入室前30min肌内注射硫酸阿托品注射液0.3～0.5mg、苯巴比妥钠注射液0.1～0.2g；进入手术室后，开放外周静脉通路，依次静脉注射罗库溴铵注射液(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235，规格：5ml∶50mg)0.6～1mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准宇H20054171，规格：1ml∶50μg)0.1～0.5μg/kg、丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20ml∶0.2g)1.5～2.5mg/kg；气管插管后连接呼吸机，维持呼吸频率10～12次/min、氧流量2L/min；术中给予0.5%～3%吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120ml)以维持麻醉。

1.3.2 观察组给予全麻复合肋间神经阻滞：选取开胸切口处肋间、切口上下两处肋间、胸腔引流管放置处肋间以及其下一处肋间，由壁层胸膜向外侧方向在各肋间上肋骨下边缘距离肋椎关节外5～8cm 处注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格：10ml∶75mg)5～8ml，进行神经阻滞，显效后行全身麻醉，方法与对照组保持一致。

1.4 观察指标 (1)比较两组镇痛维持时间以及苏醒时间。(2)比较两组术前、术后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平，采用酶联免疫吸附法测定。(3)采用VAS评分表[5]评估两组术后6h、12h以及24h疼痛程度，共计10分，分值越高表示疼痛越剧烈。

2 结果

2.1 麻醉效果 与对照组相比，观察组镇痛维持时间较长、苏醒时间较早，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果对比

2.2 免疫功能 术后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前下降，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后免疫功能对比

2.3 疼痛程度 与对照组相比，观察组术后6h、12h、24h的VAS评分均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间VAS评分对比分)

3 讨论

普通开胸手术切口多在20cm以上，严重损伤胸壁结构，且术中强行切断胸壁各层肌肉、撑开肋间，易造成术后剧烈疼痛，影响患者恢复[6]。胸腔镜手术利用微小医用摄像头，将胸腔内情况投射至大屏幕，充分暴露手术视野，清晰显示病变细微结构，利于准确判断手术切除范围，从而提高疾病治愈率[7]。但值得注意的是，在放置、使用胸腔镜器械的过程中，易对肋骨产生过度杠杆作用，同时压迫肋间神经，引发术后疼痛[8]。因此，应给予有效麻醉管理，以提升麻醉效果，进而改善预后。

本研究显示，与对照组相比，观察组镇痛维持时间较长、苏醒时间较早；术后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前下降，但观察组高于对照组；此外，观察组术后6h、12h以及24h VAS评分均较对照组低。表明全麻复合肋间神经阻滞在胸腔镜手术患者中应用效果显著，利于延长镇痛时间，保护患者免疫功能，缓解术后疼痛。分析其原因：肋间神经主要位于胸膜及肋间筋膜之间，包括运动、感觉及交感神经纤维，阻滞节点较多，注入局麻药后，可快速阻断伤害性刺激进入中枢神经系统，进而避免中枢神经系统发生病理性重构，出现疼痛敏化[9]。由于疼痛刺激可兴奋交感神经，促进去甲肾上腺素及儿茶酚胺类物质的分泌与释放，从而引发强烈应激反应、炎性反应及免疫反应，加之麻醉药物影响机体呼吸、循环等系统，易造成患者免疫系统紊乱，进而出现免疫抑制[10]。研究表明，CD3+可反映细胞免疫功能状态，其水平降低多提示机体免疫功能减弱[11]。CD4+为调节免疫反应的枢纽细胞，CD8+为直接杀伤性细胞，可增强机体抗肿瘤效应。CD4+/CD8+则多用于判断免疫系统是否失衡[12]。肋间神经阻滞通过超前镇痛有效减少了机体应激反应，从而稳定血流动力学及循环系统，保护机体免疫功能。联合全身麻醉时，可利用阿片类药物调节拟下行性疼痛，阻断痛觉在脊髓水平的上行传导通路，进而达到强化镇痛的效果[13-14]。此外，本研究所用局麻药物罗哌卡因，具有感觉神经及运动神经阻滞分离的特性，且对呼吸肌作用较小，利于保护患者肺功能[15]。

综上所述，全麻复合肋间神经阻滞在胸腔镜手术患者中应用效果显著，利于延长镇痛时间，保护患者免疫功能，缓解术后疼痛，值得推广使用。