皮肤伸展技术联合负压创面治疗在皮肤软组织缺损修复中的应用*

何雨生 陈良荣 刘 俊 陈 贝 陈耀武 李承杰 王新平 曾冬莲

1 湖南省郴州市第一人民医院手足显微外科 423000； 2 湘南学院附属医院发热门诊

外伤导致的四肢复杂皮肤软组织缺损在临床较常见，临床常采用带血管蒂岛状皮瓣、游离皮瓣移植等方法修复缺损皮肤，但均存在技术难度高、治疗费用多、病程周期长、并发症较高等问题，且移植皮瓣存活率不高，同时对供皮区功能造成影响[1]。皮肤伸展技术利用皮肤固有的黏弹性，具有操作简便、治疗费用低、无须供皮等优势[2]。而负压创面治疗技术能降低创面感染，加速创面血管新生及肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，已广泛应用于各类创面的处理[3]。但目前皮肤伸展技术联合负压创面应用的研究鲜有报道，为此，本研究探讨皮肤伸展技术联合负压创面治疗修复皮肤软组织缺损的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2020年6月郴州市第一人民医院肢体手足显微外科收治的72例四肢皮肤软组织缺损患者。纳入标准：皮肤缺损面积>5cm2，无法Ⅰ期直接闭合创面；患者年龄≥18岁；患者同意本治疗方案及研究内容。排除标准：四肢血运严重受损者；合并难以控制的糖尿病；休克、昏迷、器官衰竭患者；免疫功能低下、凝血功能障碍患者；精神性疾病患者。本研究经本院伦理委员会审批。采用随机数字表法将患者分为两组，各36例。对照组男23例，女13例，年龄26～59(43.19±10.40)岁；皮肤软组织缺损部位：足背9例、小腿8例、前臂7例、手背6例、足踝部6例；皮肤缺损范围4cm×3cm～19cm×8cm。研究组男25例，女11例，年龄24～62(44.05±10.51)岁；皮肤软组织缺损部位：足背10例、小腿9例、前臂6例、手背6例、足踝部5例；皮肤缺损范围4cm×3cm～20cm×9cm。两组患者性别、皮肤缺损部位及范围等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 对照组行皮肤伸展术治疗，选取2.0mm直径克氏针2～4根，克氏钳、钢丝剪各1把，8号胸骨钢丝或直径相同普通钢丝数根、医用橡皮管等待制成的牵引带数根备用。1%利多卡因局部麻醉，常规消毒、清创后，规则伤口及皮肤软组织缺损范围较小的(主要是创面宽度)，在创口两侧缘外1cm处将克氏针插入皮下，在皮肤中间将针穿出，针的两端露于皮外，用2～3根钢丝或医用橡皮管套住两侧克氏针，剪断钢丝并稍做拧紧(橡皮管打结)。小规则创面及皮肤软组织缺损面积较大者，可用克氏针在每侧皮缘置入“顺行”和“逆行”各1根克氏针，针的两端露于皮外，在皮肤边缘的中间，制成克氏针互锁形成铰链后，再套入牵引带。同时也可以多根克氏针联合应用。观察创口边缘皮肤张力大小及皮缘血供情况，根据皮肤颜色、张力、疼痛判断拉伸力的大小。研究组在皮肤伸展术后行负压创面治疗，皮肤伸展术步骤同对照组，负压创面治疗依据创面的形状、大小裁剪生物透性贴膜(英国S & N公司)，并贴敷于创面，以覆盖敷料及其皮肤周围2.5cm为宜，连接负压治疗仪，设置200～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)负压持续吸引，观察肉芽组织生长情况和局部创面的引流情况，术后4～7d 拆除吸附垫。

1.3 观察指标 (1)一般指标：记录两组患者创面愈合时间、换药频次、 抗生素使用时间、住院时间等指标；(2)疼痛症状：分别于术后12h、24h、72h评估患者静息时疼痛症状，疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)，0分表示无任何疼痛感觉，10分表示剧烈疼痛；(3)并发症及患者满意度调查：记录患者术后出现感染、皮肤边缘皮肤坏死、局部创口裂开、疤痕拉伸等并发症，并电话随访患者满意度，满意度调查分为满意、一般、不满意。

2 结果

2.1 两组一般指标比较 研究组术后创面愈合时间、抗生素使用时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，且研究组换药频次明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般指标比较

2.2 两组疼痛评分比较 术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后12h、24h、72h VAS评分均呈下降趋势(P<0.05)，且研究组低于对照组；两组治疗方法与时间在镇痛作用上存在交互作用(P<0.05)；治疗方法、时间在镇痛作用上主效应显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较分)

2.3 两组并发症及满意度比较 两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且并发症均不严重，经对症治疗后均可控制；研究组患者满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症及满意度比较[n(%)]

3 讨论

随着生活节奏的加快，车祸、重物砸伤、机器绞榨等造成的严重软组织损伤患者逐年增多，尤其四肢较为常见。四肢的皮下组织较少，皮肤质地较薄，加之缺损面积通常较大，一般不能自行愈合，严重影响四肢功能，并会增加感染的风险[4]。皮肤伸展技术运用皮肤具有较好的弹性与生物伸展性，对创面边缘皮肤进行持续牵张以修复裸露软组织，其操作简便、无须损伤供区皮肤，患者接受程度高，尤其适用于年老体弱及手术耐受性低的急慢性创面患者[5-6]。临床实践发现，皮肤伸展技术后创面渗出液较多，敷料易被渗透，换药次数多，且易增加污染、感染风险。

负压创面治疗是目前复杂性创面临床处理的较新方法，其可有效封闭创面，持续性负压吸除创面渗出物而维持创面清洁，降低细菌滋生和毒性产物重吸收风险[7]；同时，持续的负压吸引可增高局部血液循环，提高创面血液有效灌注量，促进血管新生和肉芽组织生长[8-9]。目前创面负压治疗主要应用于皮肤移植修复创面的辅助治疗，其疗效值得肯定，但与皮肤伸展术的联用报道较少。本研究结果显示，研究组术后创面愈合时间、抗生素使用时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，且换药频次明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明皮肤伸展技术联合负压创面治疗能促进创面愈合速度，减少换药频次，与相关文献报道结果基本一致[10]。皮肤伸展技术通过牵张皮肤表面使胶原纤维和弹性纤维拉长，同时增宽了细胞间隙[11]，并有研究发现[12]，皮肤伸展技术还能刺激皮肤细胞增生，增强代谢活动，从而促进覆盖创面。而负压创面的辅助，一方面，能保持创面清洁，减少换药频次，促进局部皮肤微循环和肉芽新生；另一方面，创面局部持续性负压能削弱部分皮肤回弹牵拉力，改善局部皮肤持续高张力状态，为细胞增殖提供更大的空间。二者协同作用共同促进创面愈合。

本研究结果还发现，皮肤伸展技术联合负压创面治疗还能减轻患者术后疼痛症状，并提高患者满意度。疼痛是皮肤软组织缺损修复围术期常见并发症，也是影响患者满意度的重要因素。朱艳华等[13]研究发现皮肤牵张能减轻皮肤缺损患者围术期疼痛症状，且效果优于单纯负压创面治疗。单纯的负压创面治疗因创面暴露面积较大，渗出液和组织液持续流出总量较大，易导致机体血浆蛋白丢失而引发机体启动应激反应；同时，生物半透膜贴合创面也可刺激应激反应的产生，进而促进机体疼痛因子的释放[14-15]。皮肤伸展术可使创面周围正常皮肤覆盖软组织而避免与生物半透膜的接触，同时，无须皮瓣移植也能减轻患者供区损伤造成的疼痛叠加作用。皮肤伸展技术联合负压创面治疗，既能发挥相互的优势，也能避免彼此的不足，从而减轻患者围术期疼痛症状，提高患者满意度。此外，本研究中两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明皮肤伸展技术联合负压创面治疗在皮肤软组织缺损修复中具有较高的安全性。

综上所述，皮肤伸展技术联合负压创面能促进皮肤软组织缺损患者创面愈合，减轻围术期疼痛症状，提高患者满意度，并具有较高的安全性，值得临床推广应用。