经吸引器杆双J 管折叠内支撑置入法的应用

张辉泽，蒋勇军，潘要丰

（广东同江医院泌尿外科 广东 佛山 528300）

后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLUL）是一种用于治疗输尿管上段结石的微创方法，在临床上该术式表现为成功率高、疗效确切等优势，但是在基层医院仍然难于推广，很多术者认为RLUL 手术操作复杂、手术难度大，而难于应用。其中操作难度之一就是取石后放置输尿管双J 管，操作困难，耗时长。本研究选取我科行后腹腔镜下输尿管切开取石术的输尿管上段结石患者，早期采用“钳夹平移双J 管置入法[1]”，近期采用了“双J 管折叠内支撑置入法”，2 种方法术中均成功置入双J 管，第2 种置入法过程更简单易学、快速，降低了该手术的难度。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年9 月—2020 年3 月我院收住97 例输尿管上段结石患者，均行后腹腔镜下输尿管切开取石术，术中将双J 管置入方法分为两组：方法一使用钳夹平移置入法45 例，方法二使用折叠置入法52 例。所有患者均对参与本研究表示同意，并签署同意书。术前均经泌尿系彩超、KUB 或CTU 检查确诊，患侧肾脏均伴有不同程度积水。其中男性65 例，女性32 例；年龄20 ～76 岁，平均52.3 岁，病程1 ～12 年，平均4.2 年，左侧病例67 例，右侧病例30 例；结石单发，结石直径11 ～32 mm，平均15 mm；5 例患者总肾功能轻度损害，13 例患者术前有体外冲击波碎石病史而无明显排石。合并有高血压51 例、糖尿病9 例。所有患者的基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前准备：术前1 h 行KUB 平片检查，以明确结石移位情况。行全身麻醉，取患者健侧卧位，抬高腰桥，常规建立腹膜后腔隙。在髂棘上2 横指、肋缘下腋前线、腋后线置入Trocar 及操作器械与监视系统。明确腰大肌后，于腰大肌附近将锥侧筋膜纵向切开，于其表面向内将肾周脂肪组织推开，使上段输尿管充分显露，沿输尿管明确结石位置，采用分离钳触诊法证实。游离结石处输尿管前壁、侧壁，于结石上方从上到下将输尿管前壁至结石中点纵向切开，于直视下将其剥离、将结石取出。45 例患者使用钳夹平移双J 管置入法，其余52 例患者采用“双J 管折叠内支撑置入法”放置输尿管支架。选用单开的双J 管（深圳康医博医疗器械公司，型号201-02-05TC，产品内包装配备有一端柔软的金属导丝）；封闭端为膀胱端；开放端为肾盂端；根据术前腹部平片或CTU 的结石位置定位双J 管折叠点；剪取F8 尿管内芯一段（比肾盂段双J 管长2 cm 左右）及柔软端的金属导丝，经折叠点附近的侧孔分别置入相应端，肾盂端置入尿管内芯稍露出1 mm 即可，金属导丝软头完全置入膀胱端；使双J 管内部得到支撑而绷直，且双J 管末端变为轻微弯曲；将制备好的双J 管逆行置入吸引器杆内，使膀胱端刚好平吸引器杆口，吸引器杆近端顺金属导丝套入水封帽，防置漏气；吸引器经Trocar 插入接近输尿管切口后推进金属导丝露出稍弯曲的膀胱端[2-3]，调整方向向下即可顺利进入输尿管膀胱端，继续推进见肾盂端露出时，旋转吸引器杆或使用分离钳调整弯曲向上，继续推进即可顺利进入肾盂端，直至看见侧孔处的金属导丝，分离钳固定双J 管后拔出金属导丝，退出吸引器，进入第2 把分离钳，拔出F8 尿管内芯，上下调整双J 管，置管结束（见图1 ～6）。所有患者放置输尿管支架成功后5 ～0 可吸收线间断缝合1 ～2 针。用标本袋取结石，在输尿管附近留置引流管，经过4 周后将双“J”管拔出。

图1 伸出双J 管，见成弧形

图2 进入输尿管膀胱端，并持续推进双J 管

图3 露出肾盂端双J 管

图4 对准肾盂端推进双J 管

图5 拔出肾盂端内支撑

图6 双J 管置入成功

1.3 统计学方法

数据均用SPSS 22.0 软件行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

97 例患者均顺利完成RLUL 术，无中转开放病例，术后复查平片示双J管位置正常，所有病例均无漏尿及感染发生。方法一置管耗时180 ～480 s,方法二置管耗时50 ～180 s。方法二中3 例患者输尿管支架放置困难，考虑远端相对狭窄可能，改用金属导丝硬端支撑膀胱端双J 管，置管成功。置管后组间各项指标（术后拔出引流管、停尿管以及术后平均住院等时间）差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4 周拔除双J 管。术后行3 ～6 个月随访，术后行彩超或CTU 复查，所有患者肾积水均得到有效缓解，无一例输尿管狭窄发生，见表1。

表1 两种方法比较（x- ± s）

3.讨论

近年来随着医疗技术的快速发展，输尿管镜在临床上得到了普遍应用，RLUL 术的应用频率开始降低。但是，由于治疗输尿管上段结石时输尿管硬镜的使用，术中可受灌注或碎石震动冲击，使结石极易返入肾盂，导致较高的失败率。至于经皮肾镜，基层医院因设备相对落后，发生创伤性肾动脉破裂出血、肾动静脉瘘机会增加，介入科发展相对滞后，手术风险相对较高，难以广泛开展。输尿管软镜费用昂贵并容易损坏，更难以在基层医院开展。开放手术患者的接受度比较低，因此现阶段仅为微创手术失败后的一种的补救方法。腹腔镜设备在基层医院比较普及，RLUL 术为泌尿外科腹腔镜手术中较简单的手术之一，RLUL 在临床上体现为多种优势，比如微创、出血少、结石清除率高等[4-5]，费用相对低廉及安全系数高，容易开展，该技术的操作难点在于双J 管置入及输尿管的缝合。从大量临床实践与研究来看，如果是巨大的，致密的，或者是复杂的结石（输尿管上段），如果术者腹腔镜技术较高，RLUL 为一种较好的选择[6]。

目前输尿管支架已于上尿路手术中得到了广泛应用，可体现出内支架、内引流两方面作用[7]。术中输尿管支架的放置不会因为水肿梗阻使吻合口发生漏尿，同时还能有效减少由于尿液外渗导致的纤维化增生，降低输尿管狭窄发生率，并且还能显著降低感染率。

本结果显示，双J 管折叠内支撑置入法置管耗时低于钳夹平移双J 管置入法并且组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；使用钳夹平移置入法时，在拔除内置导丝后仍需使用两把血管钳将双J管固定捋直后，并用两把血管钳交替配合才能将双J管尾端插入肾盂端内。然而使用折叠内支撑置入法，我们通过将折叠的双J 管内放入支撑体，使双J 管有一定的硬度，且末端有一定的小弧度，容易置入输尿管中，同时可以一步将整条双J 管完全推入输尿管远近端，减少操作，降低了手术难度。支撑体为双J 管产品自带金属导丝，无需使用斑马导丝的引导，减少耗材使用，降低了患者的住院费用。

综上所述，双J 管折叠内支撑置入法对于初期开展腹腔镜手术者，较钳夹平移置入法操作更方便，明显缩短了置管时间，技术难度降低，便于基层医生训练和基层医院应用，同时降低了患者的住院费用。