宫腔粘连术后影响体外受精-胚胎移植成功率的临床因素分析

杨昊堃

（浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科 浙江 杭州 310006）

不孕症全球发病率约为8%～12%，至少有1.86 亿人患有不孕症[1]。而宫腔粘连的发病率在我国也居高不下，是目前阶段导致女性不孕的重要原因。宫腔镜检查为非妊娠组宫腔粘连（IUA）诊断的金标准，宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗IUA 常用且有效的方法，可改善患者的生殖预后[2]。此外，随着辅助生殖技术的不断发展，体外受精-胚胎移植越来越被患者所接受。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2020 年1 月浙江大学医学院附属妇产科医院行宫腔镜下宫腔粘连分离术后续继续行体外受精-胚胎移植助孕的218 例患者，根据结局分为妊娠组（81 例）和非妊娠组（137 例）。纳入标准：（1）年龄≤48 岁的已婚女性；（2）有规律性生活，未避孕未孕至少1 年；（3）在拟试管婴儿助孕前经宫腔镜检查诊断为不同程度的宫腔粘连。排除标准：（1）合并其余宫腔占位性病变或先天宫腔形态异常，如宫腔息肉、黏膜下肌瘤、子宫不全纵膈等；（2）合并其他脏器严重疾病者。

1.2 方法

宫腔镜检查及治疗：所有患者月经干净3 ～7 d 行宫腔镜手术，术前3 d 内禁性生活，完善检查，排除禁忌；由同一级别的医生主刀，使用扩宫棒扩宮至5 号后放置德国狼牌一体检查镜检查宫腔，再依据情况结合主刀惯用行冷刀或电切割分离，术毕恢复子宫腔正常大小及形态，两侧宫角及输卵管开口均可见。术后所有IUA 评分7 分以上的患者放置宫型节育器1 枚，防止术后短期内粘连再发，2 个周期取出节育器。围手术期均予抗生素预防感染。所有患者行术后人工周期治疗：戊酸雌二醇2 次/d，2 ～3 mg/次口服，连用28 d，后10 d 同时加用地屈孕酮2 次/d，10 mg/次，连用2 ～3 个周期，促进内膜增修复及增值。

胚胎移植：宫腔粘连分离术（Transcervical resection of adhesion, TCRA）后使用2 ～3 个人工周期后视情况进行胚胎移植。鲜胚：患者进入控制性超促排卵周期后，至少有3 个卵泡的直径≥18 mm 时，当晚注射绒促性素32 ～36 h 后经阴道穿刺取卵，采用常规IVF-ET 或卵泡浆内单精子注射辅助受精，在取卵后第3 或5 d 行胚胎移植。冻胚：于月经期采用长效促性腺激素释放激素激动剂降调节联合激素替代或者激素替代周期或自然周期准备内膜，月经第2 d 起于补佳乐6 ～8 mg/d 口服，期间根据内膜情况调整用药，黄体酮转化内膜后第3 或5 d，解冻、复苏卵裂期胚胎或囊胚期胚胎进行移植。

1.3 观察指标

宫腔粘连程度依据1988 年美国生殖协会（AFS）的诊断标准，根据宫腔粘连范围、宫腔粘连程度、平素月经情况对宫腔粘连进行评分，评分结果及粘连程度分为：1 ～4 分为轻度，5 ～8 分为中度，9 ～12 分为重度。临床妊娠的定义：胚胎移植后30 d 经阴道超声下见孕囊及原始心管搏动。比较两组年龄、BMI、基础内分泌情况、AFS 评分、移植方式、移植胚胎个数及移植日子宫内膜厚度情况，分析影响临床妊娠率的临床因素。进一步分别比较鲜胚移植与冻胚移植的两组各自的TCRA 后至移植日的间隔时间是否存在显著差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验及Fisher 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者一般情况及临床各项指标与妊娠结局的关系

所有患者中，获得临床妊娠81 例，临床妊娠率37.16%，两组间的基础BMI、内分泌情况、移植方式及个数差异均无统计学意义（P＞0.05），而年龄、AFS 评分和移植日子宫内膜厚度差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基本情况及临床指标比较[n（%）]

2.2 鲜胚移植组中妊娠与非妊娠组术后移植间隔时间

所有患者中，TCRA 后行鲜胚移植的有55 例，其中临床妊娠22 例，以120 d 为分界比较其组间术后至移植日的间隔时间，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 鲜胚移植妊娠结局-术后移植间隔比较[n（%）]

2.3 冻胚移植组中妊娠与非妊娠组术后移植间隔时间

所有患者中，TCRA 后行冻胚移植的有163 例，其中临床妊娠59 例，以120 d 为分界比较其组间术后至移植日的间隔时间，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 冻胚移植妊娠结局-术后移植间隔比较[n（%）]

3.讨论

3.1 宫腔粘连的治疗

宫腔粘连是由于子宫内膜基底层损伤后导致内膜纤维化引发宫腔部分或全部封闭的现象，又称为Asherman综合征[3]。创伤和感染是内膜损伤的重要原因，在不孕症患者中内膜损伤的发生率约为2%～22%，其中近一半的宫腔粘连患者会有不孕症的临床表现[4]。对于已经形成的宫腔粘连，手术是治疗的必要手段，TCRA 是目前IUA 手术治疗的首选方法。2019 年唐庆华等[5]人对158 例宫腔粘连患者行冷刀分离粘连，术后总妊娠率60.1%，活产率55.8%。邱梅珍等[6]人分析了248 例中重度宫腔粘连患者，经过TCRA 治疗后有88 例成功妊娠，总妊娠率为35.48%。

3.2 子宫内膜厚度与妊娠结局的关系

宫腔粘连是子宫内膜损伤的最常见形式，治疗的主要目的也是恢复宫腔形态与子宫内膜的完整性和容受性。秦琰等[7]学者回顾分析了83 例宫腔粘连患者的资料，得出宫腔黏连形成时间、粘连程度、修复后内膜厚度是影响术后妊娠的独立危险因素。本文比较了妊娠组与非妊娠组间移植日子宫内膜厚度，组间差异有统计学意义（P＜0.05），妊娠结局是否改善很大程度上取决于宫腔内膜的情况。子宫内膜的修复初始是上皮再生，既往研究认为子宫内膜的新生上皮来自于基底层的腺体残端，而近年来研究[8]显示这些上皮是由基底层细胞分化而来，当这些细胞受损缺失后，内膜无法再正常修复，宫腔缺乏内膜被覆，进而发生纤维化、瘢痕化及粘连。随着干细胞研究的进展，多个学者用不同的方式证明子宫内膜干细胞的存在，但是由于子宫内膜干细胞的分离、鉴定、体外扩增或原位激活条件等尚未明确，因而限制了其在临床中的广泛应用。

3.3 术后移植间隔时间

胚胎植入是IVF-ET 治疗成功与否的关键环节，超过一半的植入失败是由子宫内膜接受状态不宜导致。对于IUA 的患者，由于缺乏更多的正常内膜组织来支撑胚胎着床，内膜纤维化引起的残存内膜血管形成障碍，降低了子宫内膜容受性。本文纳入的218 例病例中，TCRA后行鲜胚移植的有55 例，其中临床妊娠22 例，以120 d为分界比较其组间术后至移植日的间隔时间，结果差异有统计学意义（P＜0.05），间隔＜120 d 的临床妊娠率为25.9%，≥120 d 的临床妊娠率为53.6%；同法比较了冻胚移植组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示宫腔粘连术后鲜胚移植的最佳时间间隔为4 月以上。

综上所述，年龄、宫腔粘连评分及移植日子宫内膜厚度是影响不孕合并IUA 术后体外受精-胚胎移植临床妊娠率的因素。对于采取鲜胚移植的患者，术后移植时间间隔4 个月以上具有更高的临床妊娠率。