青年近视人群视网膜劈裂的OCT特征

宫月 郝玉华 沈宁 席瑞洁 史金鑫 刘影

作者单位：河北医科大学第二医院眼科，石家庄 050000

高度近视眼中发现的视网膜劈裂是继发性视网膜劈裂的一种。频域光学相干断层扫描（Spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）中表现为视网膜神经上皮层间分离形成的低反射空隙，多发生在神经纤维层或外丛状层，偶发于内核层，劈裂层间可见组织柱样结构连接。根据近视患者视网膜劈裂的位置可以分为中心凹视网膜劈裂（近视黄斑视网膜劈裂）和远离中心凹的视网膜劈裂，血管旁视网膜劈裂是远离中心凹视网膜劈裂的主要形式[1]。

Kamal-Salah等[2]认为高度近视中视网膜劈裂的发生与年龄有关，年龄越大，近视程度越高，越容易发生视网膜劈裂。有关儿童及青少年视网膜劈裂的研究报道不一。有研究指出高度近视的儿童很难发现眼底的改变[3]，但Sun等[4]却报道了青少年近视黄斑视网膜劈裂患病率为0.38%，并且以往的文献表明血管旁视网膜劈裂是近视黄斑视网膜劈裂的前兆[2，5]，但有关血管旁视网膜劈裂的发病机制、劈裂发生部位等，与以往文献报道的并不一致[1，6]。

对于青年人视网膜劈裂的研究以往文献报道较少。本研究通过SD-OCT观察青年近视人群视网膜劈裂的类型、患病率、组成比例、分布规律及临床特征，探讨青年近视人群视网膜劈裂的SD-OCT影像学特点。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2020 年7 ─12 月于河北医科大学第二医院眼科近视激光手术门诊就诊的523 例近视患者，共1 046眼。纳入标准：不同近视屈光度的17～34岁人群。排除标准：①年龄大于34 岁；②眼压超过21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③眼球震颤或不配合检查导致OCT图像不清晰；④存在斜视、弱视、远视；⑤有眼部手术史（玻璃体切割术及巩膜外垫压等）；⑥患有眼部疾病的患者（家族性渗出性玻璃体视网膜病变、视网膜血管炎、X性连锁遗传性青年型视网膜劈裂症、青光眼等）。本研究遵循赫尔辛基宣言，已通过医院伦理委员会审批（批号：2021-R268），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 常规检查 通过标准对数视力表检查最佳矫正视力，并将结果转化为LogMAR进行统计；应用自动验光仪（ARK-1S，日本尼德克）进行屈光度测量；使用非接触式眼压计（NT-510，日本尼德克）检测患者的眼压；裂隙灯生物显微镜（SL-IE，日本拓普康）检查患者眼前节情况；间接眼底镜、45°彩色眼底照相（nonmyd7，日本兴和）和超广角眼底照相（200Tx，英国欧堡）检查患者眼底周边视网膜情况；IOLMaster（AL-Scan，日本尼德克）测量眼轴长度。

1.2.2 SD-OCT检查方法及图像判读 用0.5%复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，使用SD-OCT（RS-3000 Advance，日本尼德克）的放射状扫描模式，在鼻侧和颞侧血管弓的主干以及黄斑处进行多点扫描，扫描长度为9 mm，深度为2.1 mm。根据视网膜具体层间及层内的劈裂情况，将视网膜劈裂分为3种不同亚型：内层视网膜劈裂，指内界膜到内丛状层之间任意一层或多层之间的劈裂；中层视网膜劈裂，指内核层的劈裂；外层视网膜劈裂，指外丛状层与外核层之间的劈裂。OCT图像和彩色眼底照相由2位检查医师独立评估，他们对近视屈光度、眼轴长度和其他检查结果并不知情。

1.3 统计学方法

横断面研究。采用SPSS 25.0进行统计学分析。符合正态分布的数值采用均数±标准差表示，符合偏态分布的数值采用中位数（P25，P75）表示。血管旁内层、外层视网膜劈裂的分布规律分析采用Pearson卡方检验，中层视网膜劈裂的分布规律分析采用Fisher精确检验；年龄、屈光度在血管旁视网膜劈裂的亚组间的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，眼轴长度在血管旁视网膜劈裂的亚组间比较采用ANOVA。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共523例（1 046眼）患者纳入本研究。其中低度近视（-3.00～0 D）227 眼（21.7%），中度近视（＞-6.00～＜-3.00 D）405 眼（38.7%），高度近视（≤-6.00 D）414眼（39.6%）。男277例（53.0%），女246例（47.0%）。年龄为19（18，23）岁。近视屈光度为-5.0（-6.75，-3.50）D。眼轴长度23.1～29.0（25.6±2.8）mm。最佳矫正视力为20/20（相当于LogMAR视力0）。

2.2 视网膜劈裂的类型、患病率和组成比例

本研究中经SD-OCT检测出血管旁视网膜劈裂共30 眼，未检测出近视黄斑视网膜劈裂。青年近视人群血管旁视网膜劈裂总患病率为2.9%（30/1046）；其中中度近视人群血管旁视网膜劈裂患病率为0.49%（2/405），高度近视人群血管旁视网膜劈裂的患病率为6.76%（28/414），未见低度近视血管旁视网膜劈裂的青年人。内层、中层、外层3种血管旁视网膜劈裂在青年近视人群中总的患病率分别为30眼（2.9%）、8眼（0.8%）、16眼（1.5%）。在发生血管旁视网膜劈裂的30 眼中，内层视网膜劈裂占100%（30/30），由于内界膜到内丛状层之间有4 层视网膜结构，所以内层视网膜劈裂的SD-OCT图像呈现多样性（见图1），既可以观察到内界膜与神经节细胞层之间的劈裂（神经纤维层劈裂）、也可见神经节细胞层与内丛状层之间的劈裂。中层视网膜劈裂占27%（8/30）；外层视网膜劈裂占53%（16/30）。24眼有玻璃体后皮质粘连，并且在神经纤维层劈裂时部分神经纤维朝向血管方向（见图2）。

本研究中没有观察到中层视网膜劈裂和外层视网膜劈裂单独存在或共存的现象，因此血管旁视网膜劈裂可分为3种相互排斥的组合方式：①只有内层视网膜劈裂（14眼）；②内层和外层视网膜劈裂共存（8眼）；③所有3种视网膜劈裂共存（8眼），见图1、3。

2.3 青年人近视眼中视网膜劈裂的分布特点及临床特征

血管旁视网膜劈裂沿鼻侧及颞侧血管弓分布不均匀（见图4），沿颞侧血管弓分布更为常见。内层：颞上73%（22/30），颞下70%（21/30），鼻上40%（12/30），鼻下37%（11/30）；颞侧与鼻侧象限分布差异有统计学意义（χ2=13.468，P＜0.001）。中层：颞上25%（2/8），颞下75%（6/8），鼻上0%（0/8），鼻下0%（0/8）；颞侧与鼻侧象限分布差异有统计学意义（P=0.002）。外层：颞上5/16，颞下13/16，鼻上3/16，鼻下1/16；颞侧与鼻侧象限分布差异有统计学意义（χ2=13.576，P＜0.001）。外层视网膜劈裂在颞下血管弓的分布频率高于颞上血管弓（χ2=8.127，P=0.004）。而内层视网膜劈裂（χ2=0.082，P=0.774）和中层视网膜劈裂（P=0.066，Fisher精确检验）在颞上血管弓和颞下血管弓分布差异无统计学意义。3 个血管旁视网膜劈裂的亚组间年龄和屈光度差异无统计学意义（年龄：Hc=3.876，P=0.144；屈光度：Hc=2.220，P=0.330）。眼轴长度在3 个血管旁视网膜劈裂的亚组间差异有统计学意义（F=7.290，P=0.003）。内层和外层视网膜劈裂共存的亚组的轴向长度长于单纯内层视网膜劈裂的亚组（t=2.977，P=0.006）。同时伴有3种亚型视网膜劈裂的亚组的轴向长度却短于伴有内层和外层2种亚型视网膜劈裂的亚组（t=3.643，P=0.001）（见表1）。

图1.青年人近视眼中内层血管旁视网膜劈裂在SD-OCT图像上的多样性A─C：内界膜与神经节细胞层之间的劈裂（绿色五角星）和神经节细胞层与内丛状层之间的劈裂（紫色五角星）；D─F：内界膜到内丛状层之间的劈裂（红色五角星），内界膜和内丛状层之间无法辨别正常组织分界。白色箭头代表视网膜血管Figure 1.Diversity of inner paravascular retinoschisis on SD-OCT images in a young population of myopes.A-C:The schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer (green star),the schisis between the ganglion cell layer and the internal plexiform layer (purple star).D-F:The schisis between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer (red star).The normal tissue boundary between the inner limiting membrane and the internal plexiform layer is not discernible.The white arrow represents the retinal vessel.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

图2.玻璃体后皮质与血管旁视网膜劈裂的关系A─F：SD-OCT在视网膜不同部位的扫描图像。蓝色箭头代表玻璃体后皮质，白色箭头代表视网膜血管，绿色五角星代表神经纤维层的劈裂Figure 2.Relationship between the posterior vitreous cortex and paravascular retinoschisis.A-F:SD-OCT scans in different parts of the retina.The blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel,the green star represents the schisis between the inner limiting membrane and the ganglion cell layer.SD-OCT,spectral domain optical coherence tomography.

图3.青年人近视眼中多层视网膜劈裂共存的SD-OCT图像A─C：内层与外层视网膜劈裂共存；D─F：内、中、外3种视网膜劈裂共存。红色五角星代表内层视网膜劈裂，蓝色五角星代表中层视网膜劈裂，黄色五角星代表外层视网膜劈裂，蓝色箭头代表玻璃体后皮质，白色箭头代表视网膜血管Figure 3.SD-OCT images of multiple splitting of the retina coexisting in a young population of myopes.A-C:The splitting of the retinal inner layer coexists with the retinal outer layer.D-F:Three different subtypes of paravascular retinoschisis coexist.The red star represents inner retinoschisis,the blue star represents middle retinoschisis,the yellow star represents outer retinoschisis,the blue arrow represents the posterior vitreous cortex,the white arrow represents the retinal vessel.

图4.血管旁视网膜劈裂在4个象限分布频率的比较ST，颞上；IT，颞下；SN，鼻上；IN，鼻下。a，颞侧与鼻侧象限比较，P＜0.001；b，颞侧与鼻侧象限比较，P＜0.01；c，颞下与颞上象限比较，P＜0.01Figure 4.Comparison of the distribution frequency of paravascular retinoschisis in the four quadrants.ST,superior temporal;IT,inferior temporal;SN,superior nasal;IN,inferior nasal.a,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;b,comparison of temporal and nasal quadrants,P＜0.01;c,comparison of inferior temporal and superior temporal quadrants,P＜0.01.

3 讨论

视网膜劈裂在高度近视眼中较为常见，主要分为近视黄斑劈裂和血管旁视网膜劈裂这2 种形式。既往研究伴有后巩膜葡萄肿的高度近视黄斑视网膜劈裂的患病率为9%～34%[7]，Kamal-Salah等[2]和Li等[6]报道高度近视血管旁视网膜劈裂的患病率分别为19.2%、51.3%。本研究聚焦于青年近视人群，结果显示视网膜劈裂以血管旁劈裂为主，总患病率为2.9%，未见近视黄斑视网膜劈裂。视网膜劈裂种类及患病率不同的原因可能与被观察人群的年龄、眼轴长度、屈光度及光学相干断层扫描方式有关。

表1.青年人血管旁视网膜劈裂不同亚组间年龄、眼轴长度、屈光度的比较Table 1.Comparison of age,axial length and diopter among different subgroups of young adults with paravascular retinoschisis

本研究中发现内、中、外层视网膜劈裂主要沿颞侧血管弓分布，周边部血管周围几乎未见视网膜劈裂，与以往高度近视眼血管旁视网膜劈裂的研究报道类似[1，6]。劈裂分布的差异性可能与后巩膜葡萄肿及轴向长度的伸长有关。Curtin[8]报道了大部分视网膜血管在后巩膜葡萄肿扩张区域内拉直，导致上、下血管弓僵硬。Ohno-Matsui[9]观察发现后巩膜葡萄肿在视网膜的颞侧缘更突兀。周边部血管未发现视网膜劈裂可能与下列因素有关：①周边部血管较细，对视网膜前后方向牵拉作用较弱；②SD-OCT检查范围的局限性。Xiao等[1]发现3 种亚型共存的血管旁视网膜劈裂眼轴长度最长、近视屈光度最大。而在本研究中并未发现眼轴越长，视网膜劈裂组合形式越复杂的现象。出现差异的原因可能是本研究观察的视网膜劈裂3个亚组的病例数较少，而且除高度近视外，中度近视也出现视网膜劈裂，与患者平均眼轴较短有关。

以往文献[10-12]报道近视黄斑视网膜劈裂通常发生在外层视网膜，劈裂范围较广泛，而高度近视血管旁视网膜劈裂主要发生在内丛状层[6]。Xiao等[1]学者认为中心凹外内层视网膜劈裂常受视网膜血管限制，因此病变范围较小。相反，由于缺乏周围血管的限制，中心凹外外层视网膜劈裂病变范围广泛。本研究结果与上述文献不同，我们发现内层视网膜劈裂是青年人近视眼中血管旁视网膜劈裂的主要亚型，血管旁视网膜劈裂首先发生于内层，再逐渐扩展到外层。内界膜到内丛状层之间的劈裂范围广泛而外丛状层到外核层之间的劈裂范围较小，并且外层视网膜劈裂并不是独立存在的，外层视网膜劈裂总是伴随着内层视网膜劈裂的发生。Xiao等[1]观察的人群的年龄跨度较大，眼轴长度较长，后巩膜葡萄肿明显，对外层视网膜向后拉伸的力量较大。而本研究选择不同近视程度的青年人群，平均近视程度及眼轴长度均小于既往文献，这是造成研究差异的主要原因。此外本研究还发现内核层劈裂最少见，这可能与内核层组织较致密有关。

近视视网膜劈裂被认为是眼球内、外力共同作用的结果[13-16]。本研究除大部分视网膜劈裂的眼睛有玻璃体后皮质粘连外，还观察到了一个奇特的现象即发生在神经纤维层的劈裂，其神经纤维呈“丝状改变”朝向邻近视网膜血管方向走形，这似乎提示了视网膜血管对周围的神经纤维组织有一种牵引力，并且血管管径越粗大，可能这种牵引力越强。因此我们认为青年人近视眼中内层视网膜劈裂主要与玻璃体后皮质的切线牵拉及视网膜血管的前后牵拉有关，外层视网膜劈裂可能与眼球的伸长及后巩膜葡萄肿有关。同时本研究观察到血管旁的视网膜劈裂在某一区域可以同时发生多层劈裂，这可能是多种因素共同作用的结果。以往文献也报道了视网膜内界面受到的作用力不仅可以直接促使血管内侧的视网膜发生病变，同时也可传递到视网膜外层，参与视网膜不同层次的劈裂[17]。

近视视网膜劈裂的视力预后受劈裂位置和范围的影响[4，18-20]，若氧气和营养能从脉络膜层顺利扩散到光感受器及内层视网膜或视网膜劈裂的突触连接能完整保留，则视力预后良好。在本研究中，青年近视视网膜劈裂患者拥有良好视力有几个原因。首先，视网膜劈裂都是沿着视网膜血管旁分布，范围较局限，不涉及黄斑区域。其次后极部未见退行性病变。第三，青年近视患者视网膜劈裂主要是血管旁内层劈裂，外层突触保持完整。因此，本研究认为青年人血管旁视网膜劈裂是OCT检查中发现的良性病变，几乎无临床症状且对视力没有显著影响，一般不需要治疗，定期观察随访即可。

本研究存在的局限性。①本研究主要是描述性的。②所有受检者均未进行随访，目前无法提供血管旁视网膜劈裂随时间发生的改变。③所有患者均未检测出近视黄斑视网膜劈裂，因此，我们不能确定血管旁视网膜劈裂与黄斑视网膜劈裂之间的相关性。

综上所述，青年近视患者血管旁视网膜劈裂以内层视网膜劈裂为主，最常沿颞侧血管弓分布。青年人近视眼中内层视网膜劈裂主要与玻璃体后皮质的切线牵拉及视网膜血管的前后牵拉有关。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明宫月：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。郝玉华：参与选题、设计，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的意见进行核修。沈宁、席瑞洁、史金鑫、刘影：参与收集数据及资料的分析