翼状胬肉切除术后角膜溃疡46例临床分析

董春晓 刘梦妮 王敬亭 王欣 史伟云 李素霞

作者单位：1山东第一医科大学附属眼科医院（山东省眼科医院），济南 250021；2山东第一医科大学（山东省医学科学院）山东省眼科研究所 山东省眼科学重点实验室-省部共建国家重点实验室培育基地，济南 250021

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，可表现为睑裂区鼻侧和（或）颞侧发生的由结膜上皮和肥大的结膜下结缔组织组成的三角形“翼状”增生组织，可逐渐侵犯角膜，不仅影响美观，同时可引起眼表刺激症状、不规则散光和遮挡视轴造成视力下降等[1]。

手术是治疗翼状胬肉最有效的手段，包括单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除联合结膜转位术、翼状胬肉切除联合抗有丝分裂治疗以及翼状胬肉切除联合自体结膜移植（金标准）或羊膜移植等[2，3]。然而，翼状胬肉手术看似简单，但手术并发症对患者及术者都造成很大困扰，诸如胬肉复发、睑球粘连、继发性青光眼、葡萄膜炎、角膜溃疡、巩膜坏死等，尤其是继发于翼状胬肉术后的严重角膜及巩膜变薄、溃疡，如不及时有效治疗，可能发生角膜穿孔，将严重危害患者的眼部健康[4]。

因此，本研究对山东省眼科医院收治的翼状胬肉术后角膜溃疡患者的临床特点进行回顾性分析，探讨有效的治疗方法，以让大家对翼状胬肉手术更加重视，也给并发症处理提供一些参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2004年1月至2020年12月我院收治的翼状胬肉术后角膜溃疡患者46 例（46 眼），男26 例，女20 例，年龄50～79（64.7±8.3）岁，。所有患者均有近期明确翼状胬肉切除手术史，术后均发生与翼状胬肉切除手术相关的角膜溃疡，发病时间为术后7～60（25.7±16.4）d。根据患者病情需要，接受手术治疗者均由同一位主刀医师完成。

1.2 病史采集

对患者的病历资料进行回顾，记录患者术前全身及局部病史，包括术前全身、局部病史及用药史；翼状胬肉切除的手术方式及手术前后处理等。

1.3 检查方法

所有患者入院后常规进行裂隙灯显微镜检查，观察角膜溃疡的临床特征，包括溃疡大小、位置、形态、浸润深度，记录有无角膜缘干细胞的损伤、睑球粘连、巩膜缺血坏死、前房积脓等。行共聚焦显微镜（HRT3-RCM，德国Heidelberg公司）、眼前节相干光断层扫描仪（RTVue-OCT，美国OPTOVUE公司）扫描、角膜刮片、微生物培养等辅助检查，明确病原学诊断，选择敏感药物治疗，制定合理的治疗方案，手术患者行组织病理学检查。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗 对于拟诊为细菌性角膜溃疡患者，选择广谱抗菌滴眼液及抗生素全身静脉滴注进行经验性治疗，一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；已有细菌培养和药物敏感试验结果者，按药敏结果执行，严重患者按上述用药原则，频繁滴眼15～30 min一次，好转后适当减少用药频率。

对于真菌性角膜溃疡患者，首先采取经验治疗，首选10 mg/ml伏立康唑注射液（或0.5%氟康唑滴眼液）频繁滴眼15～30 min一次，可联合5%那他霉素滴眼液，或0.25%两性霉素B溶液1～2 h一次，好转后适当减少用药频率；获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择2 种或2 种以上药物联合应用；严重真菌感染者可在局部用药同时联合口服伏立康唑胶囊或静脉应用氟康唑氯化钠注射液治疗。

对于单纯疱疹病毒性角膜溃疡患者，局部应用更昔洛韦滴眼液（或阿昔洛韦滴眼液）1～2 h一次，应用免疫抑制剂1%环孢素滴眼液每天2～4次联合治疗，好转后适当减少用药频率；治疗期间可口服阿昔洛韦咀嚼片0.4 g每天3次抗病毒治疗。

对于无菌性角膜溃疡尚未合并后弹力层膨出、角膜穿孔等严重并发症患者，采用氧氟沙星眼膏3～4 次、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼凝胶3～4 次预防感染，促进溃疡愈合。全身可给予维生素A和B辅助治疗等，也可以配戴高透氧的软性角膜接触镜，但应在眼科医师的指导下严格进行。

1.4.2 手术治疗 一般在正规局部及全身用药治疗无效，症状不见好转或有恶化趋势者，可立即采取手术治疗。手术方式选择原则上应当彻底清除局部病灶，通过病灶浸润深度及范围选择适当角膜替代物保证角膜完整性。对于伴有角膜缘干细胞损伤的非感染性角膜溃疡患者，术中联合自体结膜移植术，而对于感染性角膜溃疡者，术中需要充分松解溃疡临近部位角膜缘球结膜，修正创面边缘，周围结膜移行覆盖角膜缘，改善角膜缘缺血状态。

主要采取以下几种手术方式：①羊膜移植术：可用于非化脓性坏死性溃疡，如单纯疱疹病毒性角膜溃疡；②结膜瓣遮盖术：位于角膜周边的较小的中深层感染者；③板层角膜移植术：病灶范围较大尚未累及角膜全层，或溃疡遮盖视轴区者；④穿透性角膜移植术：溃疡范围大，浸润深度累及角膜全层，濒于穿孔或已穿孔者。

1.4.3 并发症处理 记录术后早期并发症，包括复发、植片上皮愈合不良、植片溃疡等，采用药物或手术个体化治疗。

1.5 疗效观察

本研究定义患者眼部症状消失，药物或手术治疗致角膜溃疡愈合，角膜缘自体细胞成活为治愈，记录所有患者治疗前后的最佳矫正视力，比较治疗前后视力有无明显变化。

1.6 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 20.0（SPSS，Chicago，IL，USA）统计软件进行分析。对治疗前后最佳矫正视力（BCVA）的数据首先进行正态分布检验显示为非正态分布，采用Wilcoxon秩和检验分析治疗前后BCVA的差异，卡方检验比较切除术后角膜溃疡不同类型间BCVA的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病史特点

26 例行单纯翼状胬肉切除术，17 例行翼状胬肉切除联合自体干细胞移植术，2例行翼状胬肉切除联合睑内翻矫正术，1例行翼状胬肉切除联合术中使用抗代谢药物。既往1 例有面神经麻痹，1 例有类风湿性关节炎，1例有重度干眼症，1例有长期局部激素用药史，2 例为蚕食性角膜溃疡误诊，余患者无明显全身及局部病史、用药史。

2.2 病原学诊断

46 例患者中非感染性角膜溃疡26 例（57%），病原学检查（角膜刮片及培养）结果为阴性（16/26），病理检查为角膜慢性炎症（23/26）。感染性角膜溃疡共20例（43%），其中真菌性角膜溃疡10例，9例培养阳性（9/10），病理检查均为真菌性角膜炎，致病菌主要为链格孢、镰刀菌、曲霉菌等。单纯疱疹病毒感染4例，培养均为阴性结果，有典型疱疹病毒感染眼部体征，应用抗病毒药物有效。细菌感染3例，培养阳性率100%，病理检查均为化脓性角膜炎，致病菌为表皮葡萄球菌。病原学诊断不明化脓性角膜溃疡3例，病原学检查均为阴性，病理检查为化脓性角膜炎。

2.3 临床特点

2.3.1 非感染性角膜溃疡 26 例患者术后发生非感染性角膜溃疡，发病时间为胬肉切除术后7～60（22.3±19.2）d。角膜溃疡中心均位于角膜鼻侧周边，即原胬肉附着处，溃疡表面清洁，溃疡呈弧形或半圆形，22 例累及角巩膜缘，其中11 例鼻侧睑球粘连，9例伴有明显巩膜缺血。13例溃疡处角膜明显熔解、变薄，5例发生后弹力层膨出，8例角膜穿孔，角膜溃疡浸润最大直径为2.5～8.0 mm，平均（5.0±2.2）mm，其中8 例溃疡已累及瞳孔区，2 例合并前房积脓。

2.3.2 感染性角膜溃疡 16 例感染性角膜溃疡（病毒感染除外）发病时间为胬肉切除术后7～45（24.1±14.2）d。角膜溃疡浸润中心均位于角膜鼻侧周边部，溃疡表面污秽，多有大量脓性分泌物附着，10例累及角膜缘，12例可见原胬肉处结膜欠平整，有瘢痕组织增生，伴鼻侧新生血管长入角膜，其中4例伴有明显的睑球粘连，1例伴有巩膜缺血，角膜溃疡浸润最大直径为3～10 mm，平均（6.1±2.2）mm，12例遮盖瞳孔区，5例合并前房积脓，2例合并角膜穿孔。

4例单纯疱疹病毒性角膜溃疡，既往均无发作史，发病时间为胬肉切除术后7～30（16.0±11.2）d。溃疡病变累及角膜的浅中基质层，伴有角膜基质内炎性水肿、混浊，内皮面可见角膜后沉着物。

2.4 个性化治疗

2.4.1 非感染性角膜溃疡 26例非感染性角膜溃疡入院后接受全身及局部抗炎抗感染治疗，25例药物治疗疗效欠佳，接受手术治疗，根据溃疡深度及范围不同，23例接受角膜移植手术，2例行角膜病灶切除手术。角膜移植手术中接受部分板层角膜移植21例，穿透性角膜移植2例。19例角膜缘干细胞功能损伤，术中18例联合自体干细胞移植术；2例行带角膜缘干细胞的部分板层角巩膜移植术；合并角膜穿孔者联合术中穿孔修补手术；1例患者面神经麻痹，术中联合结膜瓣遮盖手术（见图1）。仅1例患者诊断为免疫相关性角膜溃疡，药物治疗后溃疡愈合。

2.4.2 感染性角膜溃疡 16例感染性角膜溃疡（病毒感染除外）中15 例患者入院常规抗感染药物治疗2～5 d后接受手术治疗，根据溃疡深度及范围不同，其中采用角膜移植术13例，包括穿透性角膜移植术7例、板层角膜移植术6例；以及结膜瓣遮盖术1例、双层羊膜移植术1例。9例术中原胬肉附着处结膜瘢痕、睑球粘连者充分松解瘢痕组织，恢复结膜正常解剖结构。其中1例患者合并类风湿性关节炎，术中联合临时性睑裂缝合术。1例患者术中发现感染性眼内炎，术中联合白内障囊外摘除术（见图2），仅1例真菌性角膜溃疡药物治疗后溃疡愈合。

图1.翼状胬肉术后非感染性角膜溃疡典型病例A：患者鼻侧角膜缘处3 mm×3 mm溃疡，鼻侧结膜缺血；B：板层角膜移植联合自体干细胞移植术后8 d，角膜植片透明，鼻侧结膜植片愈合良好；C：术前角膜涂片可见少量脓细胞（黑箭头），未见细菌及真菌菌丝（×400）；D：术中角膜组织的常规病理组织学切片检查提示角膜慢性炎症（标尺=50 μm）Figure 1.Typical case of uninfected corneal ulcer after pterygium excision:Case 1.A:A 3 mm×3 mm ulcer at the nasal corneal limbus with nasal conjunctival ischemia.B:At 8 days after lamellar keratoplasty combined with autologous stem cell transplantation,corneal grafts are transparent and nasal conjunctival grafts healed well.C:Preoperative corneal smear microscopy shows a small amount of pyocyte,and no bacteria or mycelium (×400).D:Histopathological examination of the cornea reveals chronic keratitis (ruler=50 μm).

图2.翼状胬肉术后真菌性角膜溃疡典型病例A：角膜中央区9 mm×9 mm灰白色溃疡，表面苔被附着，前房积脓，鼻侧结膜愈合尚可；B：穿透性角膜移植联合白内障摘除术后1个月，角膜植片透明，与植床对合良好；C：术前角膜OCT影像，大范围致密灰白色病灶，下方显影欠清晰；D：术前共焦显微镜见大量菌丝结构（×800）；E：术前角膜10%KOH涂片镜检见大量菌丝结构（×800）；F：术中角膜组织常规病理组织学切片检查提示真菌性角膜炎（标尺=20 μm）Figure 2.Typical case of fungal corneal ulcer after pterygium excision:Case 2.A:A 9 mm×9 mm ulcer in the central cornea and a nasal conjunctival flap healed well,mycelia moss (+),hypopyon (+).B:Corneal graft is transparent and fits well with the implant bed 1 month after penetrating keratoplasty combined with cataract extraction.C:Preoperative OCT images of the cornea show a large area of dense lesions that are less clear underneath.D:Confocal microscopy reveals a large number of mycelial structures before the operation (×800).E:A large number of mycelial structures are observed with 10% KOH smear microscopy before the operation (×800).F:Histopathological examination of the cornea reveals fungal keratitis (ruler=20 μm).OCT,optical coherence tomography.

4例单纯疱疹病毒性角膜溃疡，入院后常规抗病毒药物治疗，1例患者溃疡愈合，2例患者行羊膜移植术，1 例患者行双层羊膜移植术，术后继续抗病毒、抗炎治疗，溃疡愈合（见图3）。

2.5 术后并发症

图3.翼状胬肉术后病毒性角膜溃疡典型病例A：角膜中央偏下方水肿，上方及下方周边角膜可见3处灰白色浸润溃疡，内皮面大量角膜后沉着物附着；B：羊膜移植术后5 d，羊膜贴附良好，角膜水肿及浸润明显减轻；C：共焦显微镜显示基质层内大量树突状细胞浸润（×800）；D：角膜涂片提示未见细菌及菌丝结构（×400）；E：羊膜移植术后3周，羊膜已熔解，角膜溃疡愈合，中央角膜恢复透明；F：羊膜移植术后6个月，角膜透明Figure 3.Typical case of viral corneal ulcer after pterygium excision:Case 3.A:Central cornea stromal edema,three infiltration focal points in the upper and lower cornea,keratic precipitates (+).B:Amnion is attached well,corneal edema and infiltration were significantly relieved 5 days after amnion transplantation.C:Confocal microscopy reveals dendritic cell infiltration in the stroma(×800).D:A corneal smear shows no bacterial or mycelial structure (×400).E:Amnion dissolved,corneal ulcer healed and central cornea became transparent 3 weeks after amnion transplantation.F:Corneal transparency is maintained 6 months after amnion transplantation.

术后早期2 例出现角膜植片上皮缺损，1 例行永久性睑裂缝合术，1例行结膜瓣遮盖术治疗。1例羊膜移植术后出现真菌感染，行穿透性角膜移植手术治疗。1 例术后角膜植片再次发生溃疡，行板层角膜移植联合羊膜移植术治疗。

2.6 治疗效果

角膜溃疡均得到治愈，角巩膜溃疡均完全愈合，角膜缘自体结膜均成活良好。随访时间6个月，未见翼状胬肉复发。

入院时患者BCVA光感～0.6，经治疗后BCVA提高至光感～0.8，较治疗前有明显提高（Z=-5.901，P＜0.001）。治疗前非感染组与感染组BCVA差异无统计学意义（χ2=7.651，P＞0.05），而治疗后非感染组BCVA明显高于感染组（χ2=8.015，P=0.046）（见表1）。

表1.46例翼状胬肉术后角膜溃疡患者治疗前后视力分布Table 1.Visual acuity distribution in 46 patients with corneal ulcer secondary to pterygium excision before and after therapy

3 讨论

根据文献记载，翼状胬肉首次由AC Susruta于1 000年前提出[5]，经过数年的研究与实践，手术治疗翼状胬肉早已为人所用并不断创新，包括单纯胬肉切除以及胬肉切除联合结膜移植、羊膜移植、自体干细胞移植、辅助类药物如丝裂霉素、5-FU、抗血管内皮生长因子等[2，3]，然而，就是这样一种较为简单且看似成熟的技术，同样能够带来危害眼部健康的严重并发症。

3.1 翼状胬肉术后角膜溃疡临床特点

本研究共回顾分析了46 例翼状胬肉术后角膜溃疡患者，其中非感染性角膜溃疡26 例（56.5%），感染性角膜溃疡20例（43.5%），除病毒性角膜溃疡外，所有角膜溃疡发病部位均位于原胬肉附着处，多数可累及角膜缘，可伴有鼻侧新生血管、结膜瘢痕、睑球粘连、结膜及巩膜缺血、坏死等。本研究发现，感染性角膜溃疡组病灶范围、前房反应重于非感染组，而非感染性角膜溃疡组更容易发生溃疡区角膜后弹力层膨出及穿孔。单纯疱疹病毒性角膜溃疡病灶则较弥散，病灶深度多局限于浅中基质，伴有基质的炎性水肿及前葡萄炎表现。

3.2 诱发翼状胬肉术后角膜溃疡的相关因素

在过去的数年里，国内外多认为翼状胬肉术后角膜溃疡与抗代谢药物应用有关[3，4，6]，尽管目前有许多相关研究，但其安全性仍需进一步明确[7，8]。然而本研究结果显示，抗代谢药物使用率不高，且近1/3角膜溃疡发生于作为金标准的翼状胬肉切除联合自体结膜移植术治疗后，我们认为随着临床医师对于抗代谢药物认识的逐步提高，其造成的严重眼部并发症逐年减少。本研究中翼状胬肉术后角膜溃疡的主要原因包括以下几点：第一，翼状胬肉手术技术不够熟练。研究发现翼状胬肉结膜切口边缘不均匀、结膜缝合不规则、局部止血过度等均可造成结膜及巩膜缺血、熔解；极易影响角膜上皮修复，严重者可发生穿孔导致眼球不保等[9]。手术造成的局部结膜水肿或者隆起不平伏导致局部干斑可影响角膜上皮愈合，进而导致无菌性角膜溃疡。同时，Merle等[10]指出长期角膜上皮愈合不良为角膜感染提供了条件。第二，角膜缘干细胞缺乏同样是造成角膜溃疡的主要原因之一。角膜缘干细胞在组织损伤时可被激活、增殖、迁移至角膜中央，促进再生。多项研究已证实自体干细胞移植在减少翼状胬肉切除术后并发症发生的显著作用[11，12]。另外，角膜缘干细胞的缺乏可影响角膜缘上皮组织增殖覆盖病变上皮缺损区，导致角膜瘢痕、角膜溃疡及新生血管长入等，且由于角膜上皮无法正常再生，眼科手术如角膜移植也无法治愈角膜溃疡[13，14]。本研究纳入的患者60.9%初次行单纯翼状胬肉手术，其余患者中尚有24.1%需行二次角膜缘干细胞移植，修复角膜缘干细胞缺乏。第三，本研究中由于激素类药物的不合理应用导致翼状胬肉术后1 例继发真菌感染，1 例继发病毒感染。长期应用激素类滴眼液可增强真菌致病性，同时可通过减少单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的数量，改变体内炎性细胞的分布，并影响这些细胞的功能，降低机体对真菌的抵抗力[15]；另外，早期应用大量激素对于病毒性角膜溃疡患者来说，视力恢复没有明显作用，甚至滥用激素可导致角膜基质熔解、穿孔，激素依赖等严重并发症[16]。第四，睑裂闭合不全、面神经麻痹等局部病史以及类风湿性关节炎等慢性病均可引起眼表微环境损伤，而眼部手术可导致支配角膜神经损伤，造成神经营养障碍，如未得到有效治疗，可造成角膜溃疡发生。本研究中4例患者即由于术前未能良好评估合并局部或全身疾病，术后最终导致角膜溃疡发生。除此之外，本研究中2例蚕食性角膜溃疡患者误诊为翼状胬肉实施手术治疗，研究表明蚕食性角膜溃疡有一定的环境基础，包括外伤、术前病史以及接触病毒或寄生虫感染等，可改变角膜的抗原性，使隐蔽的角膜抗原释放，激活机体免疫反应，造成角膜熔解[17]，而对于此类角膜溃疡，角膜移植手术联合环孢素A的使用已获得良好的治疗效果[18]。

3.3 翼状胬肉术后角膜溃疡治疗及预后

在治疗方面，对于病灶较浅表，局部缺血较轻，无特殊全身病的患者，药物治疗能够治愈。但本研究中绝大多数患者溃疡程度较重，单纯药物治疗疗效欠佳。对于角膜局部溃疡变薄，临床上已知如睑裂缝合术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术以及羊膜移植术等可有效治疗[19]，同时，国外曾有研究指出对于翼状胬肉术后角巩膜溃疡、角膜熔解患者，角膜移植能够有效清除感染因素，保持眼球的完整性[20]。目前，我院多采用角膜病灶切除联合替代物移植（羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术以及穿透性角膜移植术）彻底清除病灶，保证角膜的完整性。对于合并角膜缘干细胞损伤的患者，非感染组术中均联合角膜缘自体干细胞移植术，而对于感染组，考虑其结膜囊内存在大量致病菌，扩大手术切口可能造成术后结膜切口处感染，将影响手术效果，术中修剪鼻侧缺血结膜，松解瘢痕组织，确保结膜组织边缘平整缝合于角膜缘，尽可能恢复鼻侧结膜正常解剖结构，避免巩膜暴露可有效避免溃疡再次发生。

本研究组中术后非感染组BCVA均明显优于感染组（χ2=8.015，P=0.046），考虑与感染组临床症状重、手术范围大，术后并发症相对更多有关。治疗后BCVA较治疗前有明显提高（P＜0.001），但其总体治疗后视力仍偏低，考虑是由于角膜溃疡患者大多数行角膜移植手术，手术创伤大，其术后并发症（虹膜粘连、并发性白内障）及角膜缝线引起的不规则散光等均可影响治疗后的视觉效果。

3.4 翼状胬肉术后角膜溃疡的预防

本研究发现，翼状胬肉术后角膜溃疡患者多病情严重，仅6.5%患者药物治疗后病情好转，其余93.5%患者均需行手术干预，然而尽管经过积极有效的治疗，翼状胬肉术后角膜溃疡患者预后仍较差，角膜移植患者更需长期抗排斥治疗。因此，如何有效预防角膜溃疡的发生在临床手术治疗翼状胬肉中有着重要的意义。手术前全面评估患者局部及全身情况，积极治疗如干眼症、面神经麻痹、睑裂闭合不全等局部以及类风湿性关节炎等全身免疫性疾病，根据病情不同制定不同的手术方案。手术中：翼状胬肉切除联合自体结膜移植是当前翼状胬肉手术的首选。手术方法包括胬肉切除、获得游离自体结膜移植物（通常来自颞上方球结膜），并将移植物覆盖于翼状胬肉切除后的裸露的巩膜床上。翼状胬肉切除术需确保翼状胬肉完全清除，但同时应避免剥离过深，导致过多组织损失。此过程中应注意避免过度止血造成的组织损伤或瘢痕，使巩膜损伤最小化。获得自体结膜移植物是手术成功的关键。该移植物是预防翼状胬肉复发不可或缺的部分，因此需要采用良好的手术技巧来获取，以确保在进行自体结膜移植时复发率维持较低水平。利用浅层剥离技术获得薄的不带有筋膜组织的、对于植床每个直径至少大于1 mm的结膜移植物，减少移植物回缩带来的不良后果。10-0薇乔缝线间断缝合将移植物固定在下方的巩膜表面，防止眼球运动期间发生移位[21]。术后应合理用药：局部糖皮质激素以及抗生素滴眼液通常手术后使用1个月，在此期间应注意观察病情变化，如出现角膜上皮愈合迟缓需积极处理，并在用药过程中需关注糖皮质激素的不良反应。

总之，继发于翼状胬肉切除术后的角膜溃疡多发生于胬肉附着处，可伴随睑球粘连、巩膜缺血坏死等。非感染性角膜溃疡更易出现角膜后弹力层膨出、角膜穿孔等并发症。角膜溃疡的发生可能与手术技术不纯熟、角膜缘干细胞缺乏、激素不合理应用、全身及局部合并症有关，彻底清除局部病灶，通过角膜移植手术等恢复角膜的完整性联合角膜缘自体干细胞移植手术是治疗翼状胬肉术后角膜溃疡的有效手段。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明董春晓：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。刘梦妮：参与选题，修改论文的结果、结论。王敬亭、王欣：参与数据采集。史伟云：主要手术者；参与文章设计及修改。李素霞：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修