突发性耳聋患者的脑干听觉诱发电位分析

殷全喜，宋慧珍，韩志娟，孙良民，王红，李虎，韩淑娟

突发性耳聋是一类不同病因引发的、起病急骤、以听觉障碍为主的感音性聋[1]。该病是耳聋的一种特殊表现形式，而非一独立疾病[2]。脑干听觉诱发电位(BAEP)是一项检测脑干受损较为敏感的客观指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统的功能，其对于实发性耳聋具有的诊断和治疗均有重要意义[3]。Habib等[4]检测特发性突发性感音神经性聋患者的BAEP和耳蜗电图，发现23例患者BAEP均为异常，提示耳蜗受累，而我国对于突发性耳聋的研究并不多，为进一步评估BAEP对突发性耳聋的诊断价值。我们收集62例突发性耳聋患者的BAEP检测资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集菏泽市第三人民医院2017年1月至2020年12月期间临床诊断为突发性耳聋的患者共62例，均符合《突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)》[5]，其中男性33例，女性29例，年龄19～80岁，平均(46.29±15.08)岁。其中双侧聋6例，单侧聋56例(左侧32例，右侧24例)。病程1～20 d不等，7 d内就诊者52例。

BAEP的潜伏期(PL)和峰间期(IPL)正常参考均数参见殷全喜等[6]建立的多元回归方程式：①波ⅠPL(ms)1.396+0.003X1+0.043X2(SD：0.1079ms)；②波Ⅲ PL(ms)3.502+0.004X1+0.096X2，(SD：0.1543ms)；③波Ⅴ PL(ms)5.263+0.005X1+0.146X2(SD：0.2207ms)；④波Ⅰ-Ⅲ IPL(ms)2.105+0.001X1+0.053X2(SD：0.1271ms)；⑤波Ⅲ-Ⅴ IPL(ms)1.761+0.001X1+0.050X2(SD：0.1434ms)；⑥波Ⅰ-Ⅴ IPL(ms)3.866+0.002X1+0.103X2(SD：0.2019ms)；方程式中X1为年龄，以“岁”为单位，取整数；X2为性别，男性为“1”，女性为“0”。本方程适用于10～80岁年龄范围。由多元回归方程式生成的均数简称“对照组”，对照均数+2.5SD为“正常参考值”。

1.2 检测方法

使用Nicolet Viking Quest 诱发电位肌电图仪检测 BAEP，左右耳分别单耳短声刺激，对侧耳用白噪声掩蔽，刺激强度为90 dB nHL，掩蔽强度为55 dB nHL，刺激频率为11.4 Hz，带通150～2 000 Hz；分析时间 10 ms，平均2 000次；电极安放:记录电极置于中央点(Cz)，接地电极置于额点(Fz)，参考电极置于同侧耳垂(A1/A2)，皮肤电极阻抗小于5 kΩ。

1.3 BAEP异常判断标准[7-9]

①一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 单个消失或均消失；②一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 单个或均出现波形分化差、波形不整；③一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 单个或均出现PL大于正常参考值；④一侧或两侧波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ单个或均出现IPL大于正常参考值；⑤波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ单个或均出现潜伏期两侧差(ILD)≥0.4 ms；⑥波Ⅰ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ单个或均出现峰间期两侧差(IILD)≥0.4 ms；⑦一侧或两侧Ⅴ/Ⅰ 波幅(Amp)比值≤0.5；⑧两侧波Ⅰ Amp比值≤0.5，Amp低的一侧为异常；⑨两侧波Ⅴ Amp比值≤0.5， Amp低的一侧为异常；⑩一侧或两侧Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者组BAEP检测结果比较

患者组62例中BAEP正常3例(5%)均为单侧聋，异常59例(95%)。BAEP周围性异常23例(39%)，中枢性异常10例(17%)，混合型异常26例(44%)。

2.2 患者组PL、IPL、Amp等检测结果比较

本组62例中有8例一侧波IPL延长，波Ⅲ、Ⅴ除PL延长外，波形分化好，波Ⅴ Amp、IPL均正常。患侧、健侧、对照组PL和IPL均数的ANOVA方差分析见表1。患侧、健侧 Amp及 Amp比值改变：波Ⅰ Amp单纯较对侧降低>50% 3例，波Ⅴ Amp单纯较对侧降低>50% 1例，波Ⅰ、Ⅴ Amp较对侧降低>50% 2例。患侧、健侧 Amp及 Amp比值的独立样本均数显著性t检验见表2。波形异常改变为一侧波Ⅰ未引出6例，一侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ均未引出1例。波Ⅰ分化差13例，波Ⅲ分化差1例，波Ⅴ分化差1例。同一病例可以同时出现2种及以上异常。分化差的Amp≤0.02 μV。

患者ILD、IILD结果：波Ⅰ ILD≥0.4 ms的17例(37%)，波Ⅲ ILD≥0.4 ms的19例(36%)，波Ⅴ ILD≥0.4 ms的21例(40%)；波Ⅰ-Ⅲ IILD≥0.4 ms的8例(17%)，其中4例为负值，波Ⅲ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的10例(19%)，其中2例为负值，波Ⅰ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的16例(31%)，其中4例为负值。

患者IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值结果：患侧14例(30%)、健侧8例(15%)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。独立样本均数t检验显示患侧均值为0.922±0.196，健侧均值为 0.890±0.146，t=0.898，P=0.372。差异无统计学意义。

表1 患者组患侧和健侧与正常对照组PL、IPL结果比较

表2 患者组健则与患侧BAEP的Amp结果比较

2.3 双耳聋患者的BAEP结果比较

6例双耳聋患者双侧BAEP均异常，表现为双侧波Ⅰ、 Ⅲ、ⅤPL均延长；IPL正常2例，其中双侧波Ⅰ分化差、波Ⅰ Amp降低各1例；一侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ均未引出，另一侧波Ⅰ未引出，波Ⅲ、Ⅴ PL均延长1例；一侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ PL均延长、另一侧波Ⅲ、Ⅴ PL延长、波Ⅰ Amp降低、Ⅰ-Ⅲ IPL 延长2例，1例Ⅲ-Ⅴ IPL延长。

2.4 单侧耳聋患者的健侧BAEP结果比较

除波Ⅴ PL、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IPL较对照组显著延长外，健侧其他形式异常10例，其中3例Ⅰ-Ⅴ IPL延长，3例波Ⅴ Amp降低， 4例Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。

3 讨论

本研究分别对突发性耳聋患者的患侧、健侧及与对照组进行方差分析，这种方式比简单地分为左侧、右侧，或两侧相加后与对照组进行比较更能准确地检测突发性耳聋BAEP各项参数的异常改变。本组病例BAEP的异常率为95%。与文献报道的60.58%～100%范围内一致[10-15]。在CT、BAEP检查结果正常的情况下，Teresa等采用长潜伏期诱发电位(LLEP)检测出了中枢相关听力损失的诊断依据[16]。在某些听觉神经病变的病例中，即使没有ABR数据，也可以观察到皮质听觉诱发电位(CAEP)[17]。故在BAEP正常的情况下，患者应该进一步检查LLEP或CAEP。

Suppiej等[18]认为传统的BAEP敏感性最高(100%)，特异性最高(90.8%)，自动瞬态诱发声学发射(a-TEOAE)和自动(分析)听觉脑干反应(a-ABR)敏感性分别为88.9%和70.6%。在假阳性的分析中，a-TEOAE和BAEP之间对暂时性听力损失的危险因素比较差异有统计学意义。由于敏感性和特异性最高，BAEP似乎是高危新生儿听力筛查中更可靠的测试方法。Maggie等[19]的研究表明，ABR检测可用来排除小脑桥脑角损伤作为单侧听力丧失的原因。当核磁共振(MRI)不可用或禁忌时，ABR可发挥其优势。Jiwon Cho等[20]的结果表明，在感音性神经性听力丧失(SSNHL)的诊断中，MRI的诊断率偏低，而ABR则被广泛应用。

BAEP各波神经发生源[9]：①波Ⅰ与听神经颅外段电活动有关；②波Ⅱ可能有两个发生源，一为听神经颅内段的电活动，另一为耳蜗核电位；③波Ⅲ与内侧上橄榄核或耳蜗核的电活动有关；④波Ⅳ与波Ⅴ与外侧丘系神经核群的电活动有关；⑤波Ⅴ可能与下丘的中央核团电活动有关。凡是累及听觉传导通路的任何病变或损伤都会影响BAEP，往往脑干轻微受损而临床无症状和体征时，BAEP已有改变，其可以早期反映听神经及脑干的功能异常。因此，通过测定BAEP各波PL和IPL，可以反映听觉传导通路的相应部位的功能状态。

本组病例PL、IPL主要改变和文献报道大致相同[10-12]。本组病例中有8例一侧波ⅠPL延长，波Ⅲ、Ⅴ除PL顺延外，Ⅲ、Ⅴ波形分化好，波Ⅴ Amp不降低，IPL均正常，与王蕾等[21]和牛芳等[22]的研究结果相符，提示听神经即听觉传导通路颅外段受损。张雄伟等[23]的研究表明，周围性耳聋的BAEP异常主要是波Ⅰ的改变，因为波Ⅰ系由外周听神经动作电位产生，所以听神经前部病变首先波及Ⅰ波。急性听力损失可能是由于单独的耳蜗梗死或更接近中枢传导通路的损害所致[24]。BAEP各波均未引出，可以考虑为听神经近耳蜗段的严重损伤[25-26]。

患侧Ⅴ/ⅠAmp比值十分显著地高于健侧(P=0.016)，其原因和患侧波Ⅰ Amp降低比波Ⅴ更明显有关。在本组病例BAEP的异常改变中，有6例患者仅仅是波Ⅰ、Ⅴ Amp较健侧降低>50%。这和Hung-Che Lin[27]的研究发现相同：与健侧耳相比，患侧耳的波ⅠAmp较低。波ⅠAmp较低表示突触的大量丢失，并被确定为诊断的指标。

波形分化的好与差，与神经兴奋性的同步有关，如出现神经功能障碍，造成神经兴奋失同步性，从而使波形异常、重复性差[9，28]。因本组病例是一组未探究病因的突发性耳聋，神经兴奋性失同步造成的波形未引出、分化差的病因需要今后继续探讨。

Nageris等[14]把Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波的ILD≥0.2 ms时定为异常。Vedantam等[15]的研究表明，ILD标准为≥0.2 ms的总体灵敏度为92.3%。使用0.3 ms的ILD标准敏感度为100%。ILD截止到0.2 ms可能会导致更多的假阳性结果。目前国内将ILD和IILD≥0.4 ms作为异常标准，势必会出现一些假阴性结果。

本组病例波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IILD≥0.4 ms的26例中有10例为负值。所谓IILD负值，即患侧IPL值与健侧IPL值的差为负数。这是一种“伪像”，且易误诊为IPL延长的一侧为异常。IILD产生负值的原因：在患侧波Ⅲ、ⅤPL正常、对侧Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ IPL正常的情况下，患侧波ⅠPL明显延长，造成了患侧Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ IPL相对缩短，患侧健侧相减即出现了负值。如果把延长的患侧波Ⅰ值变更为正常范围的值，患侧、健侧其他参数不变，结果则是IILD Ⅰ-Ⅲ和(或)Ⅰ-Ⅴ均<0.4 ms。波Ⅲ-Ⅴ IILD≥0.4 ms出现负值和波Ⅰ延长引起的负值同理，是患侧波Ⅲ延长所致。李兴启专著[29]指出：如果是单耳听力下降，可在相同声强情况下测试双耳ABR，如是蜗后病变，则IILD≥0.4 ms，且Ⅰ-ⅤIPL延长，如是耳蜗性病变，平坦型听力下降有重振现象者IILD为负值，高频陡降型听力下降者Ⅰ-ⅤIPL反而缩短。本研究中患者患侧的波Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ IILD为负值的现象，应首先考虑耳蜗性病变。当IILD出现负值时，首先要考虑到是由患侧波Ⅰ延长所致。要具体情况具体分析，不要被表象所迷惑，要多考虑几种可能存在的情况，经过综合分析，以便得出准确的结论，以免误导临床诊断和治疗。避免“伪像”(6种)误诊的分析方法，笔者已经嵌入“BAEP报告单自动分析系统”[7]。

本组病例患侧、健侧和对照组Ⅰ-Ⅲ IPL 两两比较差异无统计学意义，Ⅲ-Ⅴ IPL 患侧较健侧和对照组的延长比较差异均有显著意义。在突发性耳聋的IILD延迟与否，观点不一。有作者[24,27]的研究结果显示IPLⅠ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ(P=0.054)[24]患侧与健侧比较差异无统计学意义。而Vedantam Rupa等[15]研究90例失聪患儿结果表明，在诊断耳蜗后病理很重要的ABR参数中，Ⅰ-Ⅲ IPL的延长是最敏感和最具体的指标。Hyung Leea等[30]的研究出现耳蜗听力丧失特征的14例患者中，ABR显示各波PL正常或延迟，但Ⅰ-Ⅲ 、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IILD没有延迟。有作者[23,31-32]的研究结果显示，脑干肿瘤和脑干梗死引发的中枢性耳聋，患侧异常表现为Ⅲ或Ⅴ波PL延迟，Ⅰ-Ⅲ 、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ IPL延迟。张雄伟等[23]的研究表明，对侧Ⅲ-Ⅴ IPL延迟是脑干肿物压迫而移位的敏感指标。各IPL延长与否和病变部位有关。周围性病变则IPL正常，而病变位于中枢段，则IPL可延长。

本组病例患侧超过1/3的病例、健侧1/6的病例出现IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1的现象，其原因一是与患侧波ⅠPL延长较波Ⅲ更加明显有关，二是由于桥脑下部血供较中上部丰富，桥脑中上部较下部更易受缺血的影响，表现为Ⅲ-Ⅴ IPL延长较I-Ⅲ IPL明显，故Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1是反映脑干缺血的敏感指标[33-34]。

听觉传导通路是双侧交互式传导，上橄榄内侧核、上橄榄外侧核、斜方体内侧核接受同侧、对侧蜗神经核的大部分传入纤维，发出上行传出纤维经外侧丘系上行至外侧丘系核，外侧丘系接受从蜗神经核及上橄榄复合体来的神经纤维，同时也发出少量纤维交叉到对侧，上行止于下丘[29，35-36]。有作者分别报道了1例在病变侧出现相应临床症状的同时，在对侧出现听力下降和BAEP改变的病例[37-38]。听觉传导通路中的一个重要特点，就是在延髓水平以上的各级中枢都接受双侧耳传来的信息，因此，一侧皮层听区受损，不会引起严重耳聋[35]。听觉通路双侧传导是本组单侧聋病例健侧出现BAEP异常的重要原因，引起健侧BAEP异常的关键是病变的部位。

综上所述，BAEP具有操作便捷，无创，敏感而且能客观地反映听觉传导通路中不同结构的生物电活动，了解脑干听觉传导通路的功能，为临床提供诊断依据。BAEP检测是一项客观敏感的神经电生理学方法，对于评估突发性耳聋的听觉传导功能状况具有重要价值。