周期性癫痫样放电的病因及其相关因素分析

黄献， 奉夏露

周期性癫痫样放电(periodic epileptiform discharges,PED)是指脑电图表现为癫痫样放电(棘波、尖波、棘慢、尖慢综合波、三相波等)以一定的周期性反复出现在一侧或双侧大脑半球。根据放电部位的不同分为周期性一侧性癫痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharges,PLED)、双侧周期性独立性癫痫样放电(BiPLED)、广泛性周期性癫痫样放电(generalized periodic epileptiform discharges,GPED)等。目前随着长程脑电图监测广泛应用于重症监护病房，原来认为比较罕见的PED的检出率明显增高，有文献报道可达到17%～40%[1]。本文重点分析28例长程脑电图监测表现为PED患者的临床及影像学资料和脑电图特征，探讨PED的病因及其相关因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究入组的病例全部来自2019年6～12月在中南大学湘雅三医院神经内科重症监护病房治疗并进行连续脑电图监测的患者。入组标准：①纳入本研究的228例患者均行长程脑电图监测12 h以上；②其中脑电图表现为PED的28例(12.3%)纳入PED组。排除标准：脑电图和临床表现具有一定特征性的未纳入本研究，包括明确诊断为Creutzfeldt-Jakob病(CJD)的患者3例。

入组的228例患者中男性126例，女性102例，年龄4～83岁，平均(57.0±14.7)岁，其中PED组患者中男性19例，女性9例，年龄4～78岁，平均(52.6±17.8)岁。PED组临床诊断为脑炎的6例，脑梗死5例，脑出血1例，神经蜡样脂褐质沉积症2例，神经梅毒2例，代谢性脑病1例，系统性红斑狼疮性脑病1例，脑外伤3例，非霍奇金淋巴瘤1例，脑肿瘤2例，颞叶癫痫2例，Lofora体病1例，硬脑膜动静脉瘘栓塞术后1例。其中急性神经系统病变(包括蛛网膜下腔出血、缺血性、出血性中风、中枢神经系统感染、脑外伤、脑肿瘤等)者19例(67.8%)。

1.2 研究方法

对所有228例患者的临床资料进行回顾性分析，包括性别、年龄、癫痫病史(既往曾明确诊断为癫痫的)、脑成像结构病变[经MRI或CT检查显示为皮层和皮层下灰质和(或)白质病变的]、意识状态(分为昏迷状态和非昏迷状态，非昏迷状态含清醒和昏睡状态)、临床痫性发作(在脑电图监测过程中或监测前后有痫性发作)、脑电图特征及临床预后(遗留有严重的神经系统后遗症，定义为修正Rankin量表评分≥3分或死亡的为预后不良[2])，探讨其与PED的关系。

脑电图检查：应用上海诺诚ND-2000型和北京Solar2000N无笔神经中央监护系统，按国际10-20系统安放16个银质盘状记录电极，临床诊断怀疑为颞叶癫痫的增设两个蝶骨电极导联描记，所有患者均行单、双极记录，并行声、光、痛觉刺激，所有患者均在病程2～35 d进行脑电图检查，描记时间12～60 h不等。

MRI检查：采用德国西门子公司Avanto1.5T磁共振成像仪，对受检者进行以下扫描：轴向T1加权图像(TR/TE:500/14ms,19层，层厚5 mm,层间距1.5 mm),轴向T2衰减反转恢复序列(FLAIR)像(TR/TE:8500/99ms,19层，层厚5 mm,层间距1.5 mm),SWI序列(TR/TE:49/40ms,采集矩阵250×177，层厚2 mm,反转角15°)。

CT检查：采用GE Light Speed VCT CT99 64排螺旋CT行头颅增强扫描。所有MRI和CT检查均在脑电图监测前3 d或监测后1周之内完成。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

将228例研究对象分为PED组(28例)和无PED组(200例)。228例研究对象中诊断有癫痫病史的90例，其中PED组有癫痫病史者有19例；所有228例患者均进行影像学检查，除5例正常外，其余均有不同程度的脑成像结构病变。其中PED组患者检查结果显示17例为皮层和皮层下灰质和白质病变，6例仅为皮层灰质病变，4例MRI表现为脑膜异常强化，1例CT检查正常，未见单纯脑白质病变病例；228例患者中意识处于昏迷状态的有67例，其中PED组处于昏迷状态的就有14例，6例为昏睡状态，8例意识清楚；228例患者中83例有痫性发作症状，其中PED组的患者中有20例临床和脑电图监测到有痫性发作症状，其中全身强直阵挛发作4例(2例表现为癫痫持续状态)；部分性运动性癫痫发作9例(3例为癫痫持续状态)；复杂部分性发作3例；发作性失语1例；扭转痉挛1例；非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)2例。228例患者中死亡11例，其中PED组患者中死亡6例(54.5%)；228例患者中遗留有严重的神经系统后遗症(定义为修正Rankin量表评分≥3分)130例，其中PED组患者中有17例，PED组临床预后不良者合计有23例。PED组与无PED组的临床资料比较见表1。

表1 PED组与无PED组的临床资料比较(例)

2.2 PED的相关因素分析

纳入研究的228例患者中，PED组在癫痫病史、意识状态、临床痫性发作和临床预后方面与无PED组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、年龄和脑成像结构性改变方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

以PED为因变量，自变量包括：年龄、性别、癫痫病史、脑成像结构病变、意识障碍程度、临床痫性发作和预后不良，进行单变量逻辑回归分析。结果显示PED与癫痫病史、痫性发作和预后不良呈正相关，而与年龄、性别、脑成像结构病变无关。结果详见表2。

表2 PED相关因素分析

2.3 PED组患者的脑电图特征

28例患者脑电图表现为广泛性周期性癫痫样放电(GPED)者17例，表现为PLED者9例，2例为局部周期性癫痫样放电；PED图形特征表现为单相、双相、三相尖波、棘波及尖慢和棘慢综合波等，以周期性或类周期性发放，期间背景活动常常为低波幅慢波，有1例NCSE患者可见PED与快波节律叠加，对刺激无反应。睡眠中可持续出现，间隔周期0.5～2 s。一般同一患者间隔周期相对恒定，但本研究中有1例患者间隔周期却有变化(在0.5～0.7 s和1.8～2 s之间变化)，PED为一过性图形，但持续的时间长短不一，多在数日或2～3周消失。在脑电图描记过程中有痫性发作者13例，其余有5例在脑电图监测前后曾有临床痫性发作。病案举例如下：图1为一男性病毒性脑炎患者的脑电图，表现为PED；图2为男性脑梗死后继发NCSE的患者，脑电图显示PDS频率为2.5～3 Hz。

图1 患者夏某某,男，67岁，病毒性脑炎。脑电图示GPED。

图2 患者谢某某，男，78岁，脑梗死后继发NCSE。脑电图示PDS频率为2.5～3 Hz。

3 讨论

3.1 PED患者的病因和发生机制分析

本研究中PED的病因包括病毒性脑炎、脑梗死、脑出血、神经蜡样脂褐质沉积症、神经梅毒、代谢性脑病、系统性红斑狼疮性脑病、脑外伤、非霍奇金淋巴瘤、脑肿瘤、颞叶癫痫、硬脑膜动静脉瘘栓塞术后及Lofora体病等，可见PED的病因种类繁多[3-4]，但最常见的为病毒性脑炎和脑梗死，与国外文献[5]报道的一致。而其中急性破坏性脑病变的有19例(67.8%)，PED组患者的影像学结果除1例外，其余都显示与皮层或皮层下结构的损伤有关，所以结构性病变应该在PED的发病机制中起主要作用[6]，有文献指出这种广泛性的脑皮层功能的病变会导致皮层过度兴奋，可以作为空间扩展的同步脑电图放电的“起搏器”[7]。广泛性PED可能是由于严重的脑功能障碍或皮质通路的中断，皮质抑制性神经元的损伤，或者两者兼而有之[8]。另外代谢异常作用也不能排除，特别是癫痫持续状态的发生需要太多的能量，引发代谢的紊乱。有国外学者通过对脑电图表现为LPED患者的研究也得出了同样的结论[9]。Hisada等[10]报道1例PLED的脑磁图结果，认为PLED起源于病变周围的低灌注皮层。当然，在本研究中，也有脑电图表现为PED者而CT检查正常，并没有结构性的损伤，由于目前PED产生的机制并没有公认的结论，仍需收集更多的病例进行研究。

3.2 PED的相关因素分析

本研究发现PED与性别、年龄无关，纳入本研究的重症ICU患者均有不同程度的脑成像结构性病变。PED与癫痫病史、意识障碍程度、临床痫性发作和预后不良相关。本研究表明PED组与临床癫痫病史呈正相关，可见曾有癫痫病史的患者更易导致PED的产生。本研究中PED组28例患者昏迷的有14例，且多为危重症患者，研究结果显示PED与意识障碍程度呈正相关；PED与癫痫发作的关系，本研究PED组中仅有8例始终没有癫痫发作症状，而其余20例(71.4%)患者均有癫痫发作症状，以部分性运动性癫痫最为多见，其中癫痫持续状态者有7例。在脑电图描记过程中有痫性发作者13例，其余有5例在脑电图监测前后曾有临床痫性发作，可见PED与癫痫发作密切相关[11-12]。但PED是否为癫痫发作期的表现，一直以来都是研究的焦点[13-14]。就本研究中的病例分析，部分PED确实是临床痫性发作期的脑电图表现，但大部分为发作间期表现。另外NCSE的诊断值得引起我们重视[15]，本研究中1例NCSE的诊断依据其PDS频率大于2.5 Hz并叠加有快波节律，国外文献[16]曾有相关报道；另1例其PDS频率为1.5 Hz，通过静脉注射快速抗癫痫药物后PDS消失且其临床症状也得到改善，可见其PED可以是癫痫发作期的脑电图表现。该结论也支持一些特征性周期模式可以被视为发作性模式的观点[17]。本研究中PED组与无PED组痫性发作比较差异有统计学意义，可见PED组发生痫性发作的可能性明显比无PED组高。但是大多数PED多为发作间期的脑电图表现，本研究中有2例患者明确可见PED与临床痫性发作的转换过程，所以也有文献表明PED是癫痫发作初期或结束时的脑电图表现[18],但可以肯定的是PED是神经元兴奋性增高的一种表现。

本研究结果显示，PED组预后不良与无PED组比较差异有显著意义，PED组与临床预后不良呈正相关，PED组的患者死亡率较高，即便是幸存下来，多遗留严重的神经系统后遗症[19]。国外有文献[20]证实BIPD虽不常见，但从临床管理和预测危急重患者的角度有潜在的重要价值，BIPD常由双侧急性脑损伤引起，且与痫性放电和预后不良紧密相关。

综上所述，脑电图表现为PED的患者虽然比较少见，但是由于其病因复杂多样，产生机制尚无公认的定论，但可以肯定的是大脑皮层和皮层下结构的损伤在产生PED的机制中起主要作用[21]。而且PED的产生与意识状态、癫痫发作、临床预后不良密切相关，所以对于神经系统危急重患者，特别是急性脑血管病及皮质广泛病变者应行长程脑电图监测，CEEG有助于提高对危急重患者整体医疗状况的认识，以便尽早识别高风险癫痫发作患者及NCSE的患者和判断预后，以早期干预治疗，预防相关的风险。