负荷剂量氯胺酮治疗难治性癫痫持续状态患儿的临床效果及预后研究

陈克云，贾晓丹

癫痫持续状态是神经系统疾病中的危急重症，是癫痫非常严重的一种临床表现形式[1]，如果不给予积极治疗，有可能会引起呼吸心跳的骤停，造成大脑严重的供血、供氧不足，甚至危害患者的生命[2-3]。伴随着SE持续时间不断延长，就会逐步演变为难治性癫痫持续状态(RSE)，这将会加剧患者的机体损伤，增加死亡风险[4-5]。癫痫发作时，患者脑组织会过量释放出谷氨酸、过度激活兴奋性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，这是由SE进展为RSE的重要病理基础之一[6-7]。而氯胺酮是这种谷氨酸NMDA受体的非竞争性拮抗剂，有研究发现，氯胺酮可通过影响NMDA的代谢能力在治疗RSE中发挥重要作用[8]。但目前关于氯胺酮治疗该病的临床效果及预后的报道较少，故本研究主要探讨负荷剂量氯胺酮治疗RSE患儿的临床效果及预后随访情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2020年10月于南阳市中心医院接受氯胺酮治疗的21例RSE患儿作为研究对象，按随机数字表法分为对照组10例和观察组11例，对照组予以单纯静脉泵维持常规剂量注射治疗，观察组为首剂负荷推注+静脉泵维持注射治疗。其中对照组中男6例，女4例，平均年龄(4.35±1.53)岁，体质量(18.73±2.38)kg；观察组中男6例，女5例，平均年龄(4.42±1.57)岁，体质量(18.83±2.41)kg。两组患儿的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准[9]：符合《氯胺酮治疗超级难治性癫痫持续状态病例1例报告并文献回顾》诊断标准，且符合以下条件者：①诊断为RSE者；②临床资料完善者；③对本次研究药物不过敏者；排除标准：①曾使用氯胺酮治疗者；②治疗期间同时应用其他静脉麻醉药物者；③伴有心脑血管疾病及肝肾功能不全者。本次研究经伦理委员会批准同意且患儿家属知情并签署同意书。

1.2 方法

所有受试者予以呼吸机辅助通气，监测患儿血氧饱和度、心电图、血压和呼吸频率等。

对照组予以氯胺酮0.3～6.5 mg/(kg·h)泵维治疗。观察组根据患儿体质量首剂氯胺酮1.2 mg/kg推注+0.3～5.0 mg/(kg·h)泵维治疗。氯胺酮产自福建古田药业有限公司(生产批号：1803033)。

1.3 观察指标

比较两组患儿治疗后的临床康复效果、不良反应发生情况、治疗前后神经认知功能测验量表(MCCB)评分及出院后3个月患儿电话随访情况。痊愈表示治疗后患儿停止癫痫持续状态且身体各项机能及认知功能均能得到显著改善，部分症状、体征消失；未治愈表示治疗后，患儿癫痫持续状态均无变化或出现恶化；痊愈率=(总例数-未治愈)/总例数×100%。MCCB:可评估患儿的认知功能，主要包括7个心理纬度，共10项分测验，分越高则预示患儿恢复情况越好。根据精神症状评定量表(PSYRATS)评定患者听幻觉部分，分数越高则病情越严重。部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍，可伴精神错乱和出现幻觉等。幻觉的主要表现形式有幻听、幻视、幻味和幻触等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组与对照组患儿治疗后的临床康复情况比较

观察组痊愈率明显高于对照组，两组痊愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表1。

表1 观察组与对照组患儿治疗后的临床康复情况比较[例(%)]

2.2 观察组与对照组患儿治疗后不良反应发生情况比较

观察组与对照组患儿治疗后相关不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见表2。

表2 观察组与对照组患儿治疗后不良反应发生情况比较[例(%)]

2.3 观察组与对照组患儿治疗前后MCCB评分比较

观察组与对照组患儿治疗前MCCB评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿治疗后MCCB评分明显高于治疗前，且观察组治疗后MCCB评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表3。

表3 观察组与对照组患儿治疗前后MCCB评分比较分)

2.4 观察组与对照组随访情况比较

出院后3个月进行电话随访，其中观察组全部存活，存活率为100%，对照组有6例存活，存活率为60%。另有2例死亡，有2例放弃治疗后出院无法联系。观察组存活率明显高于对照组。

3 讨论

氯胺酮治疗RSE患者的给药方案差异较大，并没有完全统一标准。已报道的静脉给药模式分负荷+泵维及单纯泵维两种。Koffman等[17]治疗低龄患儿时予以氯胺酮2～3 mg/kg静脉推注2次，间隔6 min重复一次，之后按2.4(0.5、3.5)mg/(kg·h)速度泵维，设置6 d，9例RSE中控制有效6例，有效率为66.67%。Wiss等[18]报道治疗RSE患者时，氯胺酮首剂负荷量为1.5 mg/kg，然后按0.01～0.05 mg/(kg·h)速度泵维。另有大部分研究是不予以负荷量，直接予以RSE患者氯胺酮0.4～7.5 mg/(kg·h)速度泵维治疗。在本组研究中，应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗的观察组11例RSE患儿发作均被终止，痊愈率明显高于应用单纯泵维的RSE患儿(100%VS60%)。故推测治疗低龄RSE患儿时应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗可能优于单纯泵维治疗模式，但本次参与研究的样本较少，且患儿原发病有差异，因此仍需大样本研究验证。而目前临床治疗过程中还没有对负荷剂量标准进行制定。

据相关文献报道称，氯胺酮在临床应用时会引起精神副作用，交感神经系统兴奋、腺体分泌增加、颅内压增加以及呼吸功能轻微抑制等情况[19]。但国内外专家共识认为，尽管氯胺酮具有潜在的神经毒性作用，但RSE对患者身体造成的损害更大，因此我们更应该合理评估氯胺酮治疗RSE的相对风险及疗效[20]。参与本次研究的患儿均有出现恶心呕吐、幻觉、肌肉痛或头痛，无谵妄反应。患儿出现副反应后，均予以对症治疗，且均得到控制，对患儿造成的影响较小。本研究结果还发现，应用氯胺酮治疗后，患儿MCCB评分明显高于治疗前。且应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗的患儿治疗后MCCB评分明显高于单纯泵维治疗模式的患儿。而在患儿出院后3个月的电话随访中发现，其中应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗的患儿全部存活，存活率为100%，单纯泵维治疗模式的患儿中有6例存活，存活率为60%，另有2例死亡，2例放弃治疗后出院无法联系。应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗的患儿存活率明显高于单纯泵维治疗模式的患儿(100%VS60%)，两组存活率比较差异有统计学意义(χ2=5.435，P=0.020)。

综上所述，应用负荷剂量氯胺酮+泵维治疗的RSE患儿较单纯泵维治疗模式的患儿具有更好的临床治疗效果。