166例新型冠状病毒肺炎临床症状特点及治疗研究*

周 芳 李智杰 李旭成△ 张 栋 周 勇 张彩蝶

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430014；2.湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

国家中医药管理局明确提出，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）治疗中中医药要及早介入，提高临床疗效，最大程度降低病死率［1-2］。本院作为武汉市收治新冠肺炎患者定点医院，武汉市新冠肺炎诊疗中医药专家组组长单位，结合我院收治COVID-19患者诊疗实际情况，归纳总结疾病病因病机和临床证候动态演变特点，创立自制药“宣清和化方”，大规模应用于临床。现将本院收治的COVID-19患者的临床证候及中医病机特点进行初步分析，并将“宣清和化方”的辨证思路介绍如下。

1 COVID-19 疾病特征

搜集本院2020年2月13日至2020年2月27日收治的COVID-19的患者临床基本信息，诊断标准采用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［3］。采用EXCEL建立数据库，运用SPSS 19.0对数据进行统计分析，描述性资料进行频次分析，计数资料用例数和百分比进行描述。

1.1 COVID-19人群分布特点

166例患者中女性稍多于男性，男女比例为1∶1.10。年龄分布来看，最小年龄为18岁，最大年龄88岁，平均年龄为59.38岁。在各年龄段发病情况来看，＞51，≤60岁、＞61，≤70岁两个年龄段所占百分比最大，＞41，≤50岁位居第二，＞71，≤80岁位居第三，≤20岁年龄段所占百分比最小。整体而言，COVID-19人群分布特点男女比例相当，发病年龄以＞40，≤80岁为主。详情见表1。

表1 COVID-19患者年龄分布

1.2 COVID-19总体临床症状特征

见表2。166例患者中初起发病时共出现25种临床症状，位居前10的临床症状分别为发热（53.61%）、咳嗽（44.58%）、胸痛（13.86%）、影像学改变（13.25%）、乏力（11.45%）、腹泻（10.84%）、喘息（7.83%）、胸闷（7.23%）、心慌（7.23%）、呼吸困难（6.02%）。

表2 COVID-19患者发病初期临床证候

目前，权威发布的数版COVID-19诊疗指南中指出，本病临床症状以发热为主，常伴有乏力、干咳、呼吸不畅、腹痛、腹泻等症状［3-4］。有研究发现，早期病例出现11种临床证候，分别是发热（83%），咳嗽（82%），呼吸急促（81%），肌肉酸痛（11%），混乱（9%），头痛（8%），咽喉痛（5%），胸痛（2%），腹泻（2%），恶心和呕吐（1%）［5］。而笔者数据显示，COVID-19肺系疫病的典型表现——发热、咳嗽比例似乎下降，胸闷、气促、乏力等不典型表现在增多，而腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状与前期研究变化不大。目前呼吸道症状仍是疾病主要症状，消化道症状及其他系统症状常常兼有，神经系统症状如烦躁、失眠、多梦、不分年龄，时有兼夹，疾病临床证候变得更加多样化。

1.3 COVID-19（危重型）临床证候特征

见表3。在纳入研究的166例病例中，共有18例危重患者，总体病重率为10.84%，其中病危3例，总体病危率16.67%，病重15例，总体病重率83.33%。危重型患者初起发病时共出现14种临床证候，位居前8的临床证候分别为发热（44.44%）、咳嗽（38.89%）、胸闷（27.78%）、四肢乏力（16.67%）、喘息（16.67%）、气促（11.11%）、腹泻（11.11%）。

表3 18例COVID-19（危重型）初始临床症状

回溯所有COVID-19危重型患者在初始就诊时的临床证候，发热和咳嗽仍是危重病例主要临床证候。但不同于总体166病例的情况，胸闷、心慌、乏力、喘息、气促这些症状在危重病例的早期似乎更容易出现，而畏寒、咽痛、咽干、咽痒、呼吸困难、烦躁、食欲减退或厌食、腹痛、呕吐、影像学改变这些症状在危重病例早期并未出现。

1.4 COVID-19（危重型）合并疾病情况

见表4。18例危重患者中，11例患者合并其他疾病，所占比例高达61.11%。合并1种疾病的病例有6例，所占比例54.55%；合并2种及以上疾病病例有4例，所占比例36.36%。合并疾病中，高血压是最多的，百分比高达33.33%。

表4 COVID-19（危重型）病例合并疾病情况

通过以上数据可见，合并多系统疾病的患者更容易转化为危重病例，高血压、糖尿病是COVID-19发展为危重型的最常见的危险因素之一。

1.5 COVID-19舌象特点

166例患者中，所出现的舌象可分为6类。舌色主要有淡红舌、红舌、绛舌3类，苔色主要有白苔、黄苔2种，苔质主要有厚苔、腻苔、剥落苔3种。下图为治疗前后舌象变化。

1.5.1 舌红，苔剥落

1.5.2 舌红，苔黄厚，苔质干

1.5.3 舌淡红，苔黄厚，苔质干

1.5.4 舌红绛，苔黄，苔质腻

1.5.5 舌红，苔白，苔质腻

1.5.6 舌红，苔白，苔质干

2 对COVID-19 病因病机的认识

COVID-19人群普遍易感，传染性强，其发病主要侵犯脏腑为肺脏，临床表现多具有肺系疾病的普遍特点，如发热、咳嗽、气促等，舌象多以黄、白腻苔为主，故我们认为应将其归为肺系疫病中湿毒疫范畴。

我们认为疫疠毒邪是COVID-19发病的主要原因，气候伏邪“湿邪”为本次发病的外在条件。即便如此，不同患者之间发病时间，病势强弱，传变特点仍有差异。吴又可在《温疫论》中曾举例说明，“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病，疫邪所着，又何异耶？若其年气来盛厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢”［6］。由此可见，正气不足是发病的内在因素。初期，湿毒困表，营卫失于和调，症见发热畏寒，鼻塞咳嗽，但尚无明显气血阴阳、寒热虚实之分。病至中期，邪毒壅肺，肺失宣降，湿毒阻遏气机，脾失健运，肾不纳气，若遇内有伏邪，正气本虚，则易邪毒内陷，变生厥脱之症。

3 “清、宣、和、化”思路的具体应用

COVID-19发病早期及时采取中医药干预，可防止邪毒内陷。参考新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）［3］，本院使用宣清和化方主要用于医学观察期和临床治疗期中的轻型、普通型发热患者。宣清和化方药物组成为荆芥10 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，苦杏仁12 g，柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，甘草10 g，大青叶15 g，蒲公英20 g，绵马贯众10 g，玄参20 g，茯苓15 g，白芷12 g，广藿香15 g，佩兰15 g。全方由小柴胡汤和银翘散加减而来，取其“宣、清、和、化”之意。

“宣”为宣透达表法，此为邪在上焦太阴肺经的主要治疗方法［7］。宣透达表法所选药物多具有辛味，味辛以入肺经，以辛味药散肺气之郁，利用药物四气五味特性以治疗肺气宣降失调。方中以荆芥10 g，牛蒡子10 g，连翘10 g，苦杏仁12 g四药合力宣透达表。“清”为清热解毒法。高热为肺系疫病最普遍特征，清热解毒法在呼吸道感染疾病中应用广泛［8-9］。清热药是治疗肺系疫病方剂中的重要组成部分。方中以大青叶15 g，蒲公英20 g，绵马贯众10 g，玄参20 g四药合力清热解毒。但清热药多为苦寒之品，易耗伤阴液，损伤脾胃，故清热药不宜多味同用。方中仅用四味苦寒清热之品，正是防其苦寒伤胃；其次，方中以苦寒蒲公英、大青叶、贯众配伍甘寒滋润之玄参，体现清热不伤津，攻邪不伤正。“和”为表里和解法，方中柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，甘草10 g取其表里和解之功，有小柴胡汤之意。历代许多医家曾用小柴胡汤治疗疫病，如明代《济阴纲目》记载“小柴胡汤治瘟疫，内虚发热，胸胁痞满，及在半表半里，非汗非下之证”。方中诸药配伍，透邪以解其表，泄热以和其里，调升降以运枢机，使邪有出路，表解里和，内外宣通，气机通达。

“化”为辟秽化浊法。古代医家很早就认识芳香中药具有除邪辟秽的功效。《本草纲目》记载“苏合香气窜，能通诸窍脏腑，故其能辟一切不正之气”［10］。方中白芷12 g，广藿香15 g，佩兰15 g。三药气味芳香，能行能透，功能辛香走窜，疏理气机，能散表邪，对于湿毒邪气腻浊，又可宣化、透化湿浊；另一方面，三药均能辟秽化浊，既能祛除湿热毒邪，又可治疗体内之伏湿。

全方统观全方，“宣”“清”“和”“化”诸法联用，使邪有出路，表里双解，退热效果明显。“宣清和化方”已正式获得制药备案号（鄂药制备字Z20200002）［11］，并在我院收治的COVID-19患者中广泛推广使用［12-16］。通过临床观察，发现患者病程缩短、发热及胃肠道症状明显改善，有效预防患者向重型及危重型发展。

4 结语

通过对我院166例确诊患者的发病特点综合分析后，笔者认为COVID-19发病的主要原因是疫疠毒邪，发病的外在条件为气候伏邪—“湿邪”，发病的内在因素存在个人差异，正气不足、脏腑本亏者更易感染，合并多系统疾病的感染者更易转化为危重症。COVID-19发病和进展变得越来越隐蔽，这无疑加大了疫情防控的难度。故在COVID-19肆虐的早期应及时采用中医药干预，“观其脉证、知犯何逆、随证治之”，灵活辨证及遣方用药，以避免COVID-19向危重期转化。我院创立院内制剂“宣清和化方”，采用“宣透达表法”“清热解毒法”“表里和解法”“辟秽化浊法”四法联用，始终扶正与祛邪相结合，用于治疗COVID-19早期患者，经临床验证确有疗效，有效防治COVID-19向危重症转化，在本次疫情防治中发挥了的巨大作用。