手法联合红肿膏治疗急性踝关节扭伤临床研究*

张文斌 雷 鸣 梁海松△ 白新文 刘渝松

（1.重庆市中医骨科医院，重庆 400010；2.重庆市中医院，重庆 400021）

急性踝关节扭伤是骨科常见的关节疾病，扭伤后导致踝关节疼痛、肿胀、功能障碍、皮肤瘀斑等。急性踝关节扭伤患者，若早期未能得到正确的诊治，易遗留踝关节的慢性疼痛，甚至容易反复扭伤，对患者日常生活及工作造成严重影响［1］。目前西医治疗急性踝关节扭伤多采用冰敷、加压包扎、抬高患肢等原则，采用中医按摩、中药内服、中药外敷、针刺等疗法，效果也较好。相关研究［2-3］表明，在西医的冰敷、加压包扎、抬高患肢等基础上，再结合中医手法、中药外敷、针刺等疗法，临床效果更佳。笔者在西医RICE的基本原则上，采用中医手法联合红肿膏局部外敷治疗急性踝关节扭伤，疗效甚佳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：依照《中医病证诊断疗效标准》［4］相关标准。纳入标准：符合诊断标准；单侧踝关节扭伤，病程不超过7 d；患者同意并自愿签署知情同意书。排除标准：中途使用了其他疗法者；对治疗的药物过敏者；无法配合治疗者；妊娠或哺乳期的妇女；合并有严重的心、脑、肝、肾及造血系统等疾病者。

1.2 临床资料 选择2019年3月至2020年9月在重庆市中医骨科医院门急诊就诊的急性踝关节扭伤患者60例，采用随机数字表法分为观察组与对照组各30例。观察组男性16例，女性14例；左踝17例，右踝13例；年龄18～59岁，平均（22.86±7.82）岁；病程35 min至7 d，平均（1.58±0.76）d。对照组男性18例，女性12例；左踝14例，右踝16例；年龄18～56岁，平均（23.86±8.42）岁，病程50 min至7 d，平均（1.82±0.89）d。两组患者的年龄、性别、患侧、病程等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组在踝关节肿痛最明显处局部外涂依托芬那酯凝胶（澳美制药厂，医药产品注册证号：HC20160035），然后用弹性绷带“8”字包扎及固定踝关节（内翻扭伤固定于轻度外翻位，外翻扭伤固定于轻度内翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息时，患肢抬高应高于心脏水平；依托芬那酯凝胶每天外涂1次，2周为1个疗程，2周后评定临床效果。观察组先行中医手法治疗，然后踝肿痛最明显处局部外敷红肿膏（重庆市中医骨科医院院内制剂，渝药制字Z20051489）。中医手法操作：患者平卧床上，操作者一手托住足跟部，另一手握住足尖部，缓慢使踝关节屈伸、内外翻，再用两掌心轻轻对压内外踝，最后用手指掌面自下而上轻轻推抹足背。外敷操作：使用时将药膏摊于一张15 mm×15 mm薄纱布上，药膏厚度以3～5 mm为宜，再用另一张纱布覆盖药物，药膏敷在踝关节肿痛最明显处，再用弹性绷带包扎及固定踝关节，再用弹性绷带“8”字包扎及固定踝关节（内翻扭伤固定于轻度外翻位，外翻扭伤固定于轻度内翻位）；每天冰敷4～6次，每次15 min；休息时，患肢抬高应高于心脏水平。中医手法联合红肿膏外敷，每天1次，2周为1个疗程，2周后评定临床效果。

1.4 观察指标 1）VAS评分。根据患者在VAS标尺上画出的标记来测量疼痛程度，0代表无痛，10代表剧痛，数值越大则疼痛越明显。2）肿胀体积。踝关节体积用测量桶测量以下肢从腓骨小头最高点平面以下的体积来表示。肿胀体积=患侧踝关节体积-健侧踝关节体积。3）美国足踝骨科学会（AOFAS）功能评分［5］。包括疼痛（40分），自主活动、功能和支撑情况（10分），最大步行距离（5分），地面步行情况（5分），前后活动（8分），后足活动（6分），反常步态情况（8分），足部对线情况（10分），踝-后足稳定性（8分）。总分100分，分数越高则表示功能越好。4）炎性因子水平。治疗前及末次治疗前空腹抽取静脉血，用酶联免疫法（ELISA）检测并记录白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）数值。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。优：踝关节的肿胀及疼痛消失，关节稳定，踝关节功能良好。良：踝关节的疼痛及肿胀较前明显减轻，但是劳累后症状加重，踝关节功能基本正常。可：踝关节的肿胀及疼痛减轻，踝关节功能稍受限，行走尚可。差：踝关节的疼痛及肿胀明显，踝关节功能受限，行走受限。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分、AOFAS评分及肿胀体积比较 见表1。治疗后两组患者VAS评分、AOFAS评分及肿胀体积均较治疗前改善（P＜0.05），观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分、AOFAS评分及肿胀体积比较（±s）

表1 两组治疗前后VAS评分、AOFAS评分及肿胀体积比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分（分）6.58±0.88 1.08±0.42*△6.63±0.76 1.58±0.52*AOFAS评分（分）49.62±6.83 92.61±3.26*△48.32±6.52 73.82±4.69*肿胀体积（mL）268.82±6.94 67.62±3.04*△275.56±7.48 102.32±4.62*

2.2 两组治疗前后炎性因子IL-6、IL-1β水平比较见表2。治疗后两组患者的IL-6及IL-1β数值较治疗前均降低（P＜0.05），且观察组IL-6及IL-1β水平均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后IL-6、IL-1β水平比较（pg/mL，±s）

表2 两组治疗前后IL-6、IL-1β水平比较（pg/mL，±s）

组别 时间IL-6IL-1β观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后129.28±23.64 53.63±15.92*△133.53±24.43 77.85±18.92*289.65±102.74 138.41±46.82*△294.72±109.52 191.34±62.36*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组优良率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 不良反应 治疗期间，观察组1例外敷红肿膏出现少许皮肤瘙痒，停药1 d后症状消失，以后局部外敷时间减少至12 h未再出现皮肤瘙痒。

3 讨 论

急性踝关节扭伤是因外伤使踝关节活动超过其生理活动范围而造成的软组织损伤。因为小血管或毛细血管破裂出血，导致软组织肿胀，而肿胀又致静脉回流障碍，又可增加静脉血管通透性而使血管内液渗出增多，进而加重肿胀，这些因素刺激局部神经末梢引起踝关节剧烈疼痛［6］。西医治疗急性踝关节扭伤的基本原则主要有RICE、PRICE及POLICE原则。临床医师治疗急性踝关节扭伤，最常用局部冰敷、加压包扎、抬高患肢等，再结合抗炎镇痛药物、理疗等方法。非甾体抗炎药能够快速减轻踝关节炎症和疼痛，并能促进运动功能的恢复［7］，所以临床上尤为常用，但部分患者存在胃肠道不良反应。依托芬那酯凝胶属于新型的非甾体抗炎药，其透皮吸收率为20%，尤其适合外用，可避免直接刺激胃肠道，具有良好的胃肠道安全性［8-9］。

急性踝关节扭伤，属于中医学“筋伤”范畴，踝关节扭伤后，血溢脉外，血瘀气滞，经络不通，致踝关节肿痛、活动受限，治疗以活血化瘀、疏通经络、消肿止痛为主。中医治疗急性踝关节扭伤，常用中医手法、活血化瘀中药、针刺等疗法，而部分患者不乐意接受有创伤性的针刺治疗。中医的理筋手法主要是通过手法松解损伤的肌肉、韧带等软组织，使出槽的筋得以复位，从而恢复骨与关节的正常生理功能。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血凝滞，为肿，为痛，宜用按摩法”。中医的理筋手法有舒筋通络、活血散瘀、行气消肿、解痉止痛、整复错位、滑利关节等作用［10］。王永铭等［11］采用弹性固定配合正骨理筋手法治疗急性踝关节扭伤，能有效缓解临床症状及恢复踝关节功能。笔者采用中医手法治疗急性踝关节扭伤，先作踝关节的屈伸、内外翻，然后对压内外踝，以整复错位、滑利关节；最后通过推抹足背肌肉以疏松肌肉、理顺经络、活血消肿。该手法操作简单，轻巧柔和，患者无痛苦，能够疏通经络、松解踝关节粘连、解除肌肉痉挛、加速瘀肿消散、改善踝关节功能。

活血化瘀类中药具有活血化瘀、疏经通络、消肿止痛之功，外用治疗急性踝关节扭伤能够快速缓解踝关节疼痛、消除肿胀及促进踝关节功能恢复［12-14］。红肿膏是重庆市中医骨科医院的经验方，由大黄、泽兰、姜黄、木芙蓉、瓦楞子、天花粉、生草乌、苦参等组成。大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀、收敛止血之功，其有止血不留瘀之妙效，故为君药。木芙蓉叶、泽兰、姜黄、瓦楞子、天花粉合为臣药，助君药活血祛瘀。性温大热的生草乌可制该方寒凉之性，而苦参祛风止痒、燥肌肤、润湿气，可抑制该方致皮肤瘙痒等反应，两药同为佐药。诸药共奏活血化瘀、消肿定痛之功。大黄可以扩张血管，增加血流量，防止血栓形成，改善血液循环，增加纤维蛋白原活性，使出血时间和凝血时间明显缩短，对内外出血都有良好的止血作用［15-16］。泽兰、天花粉具有抗血栓、改善血液微循环的作用［17-18］。木芙蓉叶、姜黄素、乌头碱类、苦参具有较好的抗炎、镇痛作用［19-22］。所以，红肿膏具有止血、抗血栓形成、抗炎、镇痛的作用。红肿膏主要用于跌打损伤初期气血经络受损、气滞血瘀所致的肿胀、疼痛和功能障碍。红肿贴膏是红肿膏的另一种剂型，与红肿膏成分一样，其治疗急性闭合性软组织损伤，能快速缓解疼痛及消除肿胀［23］。

本研究结果表明，与依托芬那酯凝胶外涂比较，本研究采用的中医手法联合红肿外敷疗法，能更好缓解疼痛、减轻肿胀、促进功能恢复，临床疗效更佳。说明本研究的中医手法联合红肿膏外敷治疗急性踝关节扭伤，可以疏通经络、活血化瘀、松解粘连、解痉消肿止痛、促进功能恢复。踝关节软组织损伤后患处产生大量的神经肽，其刺激巨噬细胞及肥大细胞释放白细胞介素等炎症因子［24］，其中白细胞介素IL-6和IL-1β促进T细胞增殖，参与炎症反应［25］。严重的炎症反应可以引起剧烈的疼痛、肿胀［26］。本研究观察组采用中医手法联合红肿膏外敷治疗，其肿胀、疼痛好转速度明显优于对照组，可见该疗法可能具有减少损伤组织炎症物质产生的作用，从而减少炎症物质对末梢神经的刺激。观察组治疗后IL-6和IL-1β数值明显低于对照组，说明前者具有更好的抗炎作用，其作用机制可能与其降低血清炎性因子有关，药物通过抑制炎症反应来缓解疼痛、肿胀。

中医手法联合红肿膏局部外敷治疗急性踝关扭伤，能促进肿胀消退，缓解疼痛，促进踝关节功能恢复，减轻炎症反应，提高临床疗效，值得临床推广。但是本研究中观察组为中医手法联合红肿膏局部外敷，对照为依托芬那酯凝胶外涂，因人力、物力、时间等因素影响，单用中医手法或单用红肿膏治疗急性踝关节扭伤尚未能纳入研究中，而且本次研究纳入的病例数偏少，随访时间较短，这些因素对本次研究疗效的评价可能有影响，需要在以后的研究中进一步完善。