超声造影灌注时相分析对肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌的早期诊断价值

王婷婷，赵应新，王方方

(开封市中医院 超声科，河南 开封 475000)

原发性肝细胞癌往往在慢性肝炎或肝硬化等基础上演变而来，并且肝硬化结节和异型增生结节等最终可能进展为肝细胞癌[1-3]。病理学上的异型增生结节在细胞和组织结构上与正常肝细胞具有异型的特点，但未达到肝细胞癌的确诊标准，故被认为是癌前病变的表现[4-6]。采用可靠的影像学手段以准确诊断肝内异常结节和肝细胞癌是提高肝癌检出率的一种可行的方法。为此，本研究通过实时超声造影技术定期监测并追踪肝硬化患者的疾病进展情况，进而探讨其在早期诊断肝硬化结节进展和肝细胞癌中的价值，旨在为肝细胞癌的早期诊断、及时预测、后期治疗评估提供重要的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2019年11月开封市中医院收治的132例定期接受超声检查的肝硬化伴肝内异常结节(295枚肝内结节)患者。132例患者包括男79例，女53例，年龄20～82岁，平均(52.24±9.03)岁，随访时间9～48个月，平均(35.05±5.13)个月。(1)纳入标准：①肝硬化并发肝内异常结节，肿瘤标志物异常或肝细胞癌家族史；②经病理检查可明确诊断，定期随访；③具有完整的临床资料。(2)排除标准：①转移性肝癌或合并门静脉癌栓的晚期肿瘤；②肝肿瘤直径>2 cm；③失访；④临床资料不全。

1.2 检查方法采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，LogiqE9型)，腹部凸阵探头，探头频率1～6 MHz，Sonovue(意大利Bracco公司)与9 g·L-1的氯化钠溶液制成混悬液5 mL。每次经外周静脉团注混悬液1.5～2.5 mL，随后推注9 g·L-1的氯化钠溶液5 mL。参照影像学检查和病理检查的标准，采用超声造影灌注时相分析患者不同性质结节增强表现的特点。保存实时动态造影图像，观察动脉期(开始注射对比剂后8～30 s)、门脉期(31～120 s)及延迟期(121～360 s)造影增强特征，依据国际超声造影临床应用指南定性诊断肝内结节的性质[7]。

2 结果

2.1 不同类型肝内结节的诊断情况295枚肝内结节中，肝硬化结节207枚，异型增生结节25枚，微小肝细胞癌(肿瘤最大径不超过2 cm)63枚。207枚肝硬化结节中，经穿刺活检病理学证实9枚，经术后病理学证实11枚，其余结节均由增强CT、MRI的典型增强表现而诊断，符合临床特征，动脉期、门脉期及延迟期均呈等增强特点，肿瘤标志物的水平无异常改变，随访12个月以上结节无明显改变。25枚异型增生结节中，经穿刺活检病理学证实7枚，经术后病理学证实18枚。63枚微小肝细胞癌均经穿刺活检病理学证实23枚，经术后病理学证实40枚。

2.2 不同类型肝内结节的灰阶声像图特征295枚肝内结节中，等回声9枚(3.05%)，高回声100枚(33.90%)，低回声186枚(63.05%)，平均直径为(15.14±4.19)mm。肝硬化结节、异型增生结节、微小肝细胞癌的直径分别为(14.86±4.02)、(16.95±5.13)、(17.24±5.26)mm。肝硬化结节、异型增生结节、微小肝细胞癌的直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同结节类型的患者超声灰阶声像图特征等回声和高回声的占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同结节类型的患者超声灰阶声像图特征低回声占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同类型的肝内结节灰阶声像图特征[n(%)]

2.3 不同类型肝内结节的超声造影特征实时超声造影检查提示，肝硬化结节动脉期-门脉期-延迟期的造影增强方式以等增强(病灶与肝实质同步增强)-等增强-等增强为主；异型增生结节的造影增强方式以低增强-等增强-等增强为主；微小肝细胞癌的造影增强方式以高增强-等增强-低增强、高增强-等增强-等增强为主。不同类型肝内结节患者的超声造影增强方式比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型肝内结节的超声造影特征[n(%)]

2.4 实时超声造影对不同类型肝内结节早期诊断的准确性评价根据国际超声造影指南的诊断标准，实时超声造影早期诊断肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌的准确率分别为93.24%(193/207)、80.00%(20/25)、87.30%(55/63)。不同类型肝内结节准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着肝硬化病程的延长和病情程度的加重，结节内正常肝动脉血流量明显减少，肿瘤内新生动脉血管明显增加，异型增生结节此时的特征主要为肝动脉血流不断减少，门静脉血供可维持至癌变时期[8-9]。肝硬化患者CT增强扫描可主要表现为动脉期、门脉期、延迟期低密度或等密度[10-12]。本研究25枚异型增生结节患者中，13枚动脉期为低增强，门脉期和延迟期等增强，与异型增生结节的血流动力学特点相符。

本研究结果显示，经常规多普勒超声检查提示肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌均主要呈低回声，分别占58.94%、80.00%、69.84%。不同结节类型的患者超声灰阶声像图特征等回声和高回声占比有差异，而低回声占比无明显差异。不典型增生结节患者中多为动脉期高增强，延迟期低增强[13-15]，与本研究结果并不相符。此类结节的超声造影特征不易与肝细胞癌相区分，因此临床中必要时可行特异性对比剂(如普美显等)并采用穿刺活检、增强MRI等方式进行确诊[16]。延迟期消退(低增强)是肝脏恶性肿瘤的主要表现之一[17]。因此，异型增生结节患者经超声造影后门脉期和延迟期未见明显消退，此时可与延迟期多为低增强的典型肝细胞癌相鉴别。

本研究中，经实时超声造影检查提示肝硬化结节动脉期-门脉期-延迟期的造影增强方式以等增强(病灶与肝实质同步增强)-等增强-等增强为主，异型增生结节的造影增强方式以低增强-等增强-等增强为主，微小肝细胞癌的造影增强方式以高增强-等增强-低增强、高增强-等增强-等增强为主。不同类型肝内结节患者超声造影增强方式存在明显差异。采用实时超声造影灌注时相分析可动态显示肝硬化不同类型结节的不同血流动力学灌注特征，其中肝硬化结节以动脉期、门脉期、延迟期均为等增强为主要表现，异型增生结节以动脉期低增强或等增强、门脉期和延迟期均未见消退为主要表现，微小肝细胞癌以动脉期高增强、门脉期等增强、延迟期低增强或等增强为主要表现。根据国际超声造影指南的诊断标准，实时超声造影早期诊断肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌的准确率分别为93.24%、80.00%、87.30%，不同类型肝内结节准确率比较无明显差异。实时超声造影技术对肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌的早期鉴别和诊断具有重要的评估价值。

采用实时超声造影灌注时相分析可客观、动态显示肝硬化结节、异型增生结节及微小肝细胞癌的不同血流动力学灌注特征。通过定期监测肝硬化结节的进展情况可对微小肝细胞癌的发生进行及时干预和早期诊断，进而有助于提高生存质量和生活质量。