子宫瘢痕憩室切除对二次剖宫产产妇的影响

陈慧，林清兰，陈颖文，王冬纳，张燕，余艳萍

(南方医科大学附属小榄医院 妇产科，广东 中山 528415)

剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)是剖宫产术后的远期并发症，发生率为19.4%～88.0%[1]。该病的主要症状为阴道异常流血，影响女性的生活质量。目前手术切除是治疗CSD的主要方法。有研究认为切除原有瘢痕憩室再进行缝合修复的效果更好[2-3]，而有研究认为不切除直接锁边缝合更有利于切口的愈合[4-5]。本研究对南方医科大学附属小榄医院收治的行二次剖宫产并有子宫瘢痕憩室的患者采用倾向性得分匹配法(propensity score matching method，PSM)均衡组间各协变量的关系，对匹配后的患者进行疗效分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年1月至2020年1月南方医科大学附属小榄医院收治的239例子宫瘢痕憩室患者的临床资料，患者均接受二次剖宫产。其中将手术中不切除瘢痕憩室直接缝合的137例患者纳入对照组，将手术中切除原有瘢痕憩室的102例患者纳入切除组。采用PSM按1∶1匹配，卡钳值取0.06，匹配后两组各有54例患者。(1)纳入标准：①年龄>18岁；②单胎妊娠；③第2次剖宫产；④择期剖宫产；⑤首次剖宫产为子宫下段横切口。(2)排除标准：①术中或术后大出血，需要输血；②术中发现子宫前壁严重粘连或原切口位置过低。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 手术方式两组患者均由同组有丰富经验的医生完成手术。对照组切口位于原切口上方1 cm处，进入子宫腔内后，待胎儿及附属物娩出后清理宫腔，无需切除瘢痕憩室，直接用1号可吸收线连续锁边缝合，再连续毯式内翻缝合第2层浅肌层及子宫浆膜层，针距1.5 cm，距离切缘1 cm，松紧适度，避免影响血运。对切除组患者选择原切口处进入子宫腔内，待胎儿及附属物娩出后清理宫腔，再切除原有憩室及瘢痕组织直到有正常的肌壁结构，然后用1号可吸收线进行全层缝合，避免缝入内膜，第2层行浅肌层和浆膜层缝合，针距1.5 cm，距离切缘1 cm。在围手术期对两组患者的处理措施基本相同。

1.3 观察指标记录手术时间、术中出血量、术前和术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)、年龄、孕周、两次剖宫产间隔时间、术前白蛋白(albumin，Alb)、术前阴道炎、术前体质量指数(body mass index，BMI)、住院时间以及婴儿体质量。术后对所有患者随访1 a，记录患者术后阴道异常流血情况(经期延长、性交后阴道流血、经间期阴道流血，排除其他相关疾病)。借助阴式三维超声评估患者的术后愈合情况，统计CSD、憩室残余厚度及憩室容积。于子宫横切面横向测量憩室长度。于子宫矢状面下段前壁测量憩室深度、憩室宽度及残余肌层厚度。

2 结果

2.1 一般情况两组患者的一般资料在PSM前年龄和间隔时间分布不均衡(P<0.001)；在经过PSM处理后，两组一般资料分布均衡(P>0.05)；两组年龄、两次剖宫产间隔时间、孕周、术前Hb、术前Alb、术前BMI以及婴儿体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；切除组术前阴道炎占比[20.3%(11/54)]与对照组[24.1%(13/54)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.214，P=0.643)。见表1。

表1 两组PSM匹配后一般资料比较

2.2 术中及术后情况两组住院时间、术中出血量、手术时间、术后Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况比较

2.3 术后阴道异常流血切除组术后阴道异常流血率[9.2%(5/54)]较对照组[24.1%(13/54)]低(χ2=4.267，P=0.039)。

2.4 CSD形成情况切除组CSD形成率[3.7%(2/54)]较对照组[18.5%(10/54)]低(χ2=4.594，P=0.032)。切除组瘢痕憩室残余子宫肌层厚度值[(7.5±0.4)mm]较对照组[(4.3±0.6)mm]大(t=6.190，P<0.001)；切除组瘢痕憩室容积[(0.4±0.0)mm]较对照组[(0.5±0.1)mm]小(t=2.513，P=0.031)。

3 讨论

PSM已经被广泛应用到非随机对照试验中，其可以降低混杂因素导致的选择性偏倚，保证组间基线资料均衡可比。本研究未经严格随机化，故采用PSM进行均衡。从两组中选出概率相近的个体进行匹配，达到随机化标准。

近年来，随着剖宫产率的上升，CSD占比也有所升高[6-7]。CSD的主要症状为阴道异常流血、慢性盆腔痛、继发不孕、切口憩室妊娠等，严重影响患者的生活质量。从《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》[8]中发现，CSD的病因有多种：(1)剖宫产手术的相关因素，如子宫切口位置和子宫切口缝合方法；(2)感染；(3)全身状态，如贫血、低蛋白血症等；(4)其他因素，如子宫内膜异位症、子宫内膜增生等。

目前临床医生治疗CSD的主要方法为手术。手术中需要注意的地方有很多，如在同等条件下，使用可吸收缝合线可以有效降低剖宫产手术部位的感染率，减轻线结反应和切口疼痛[9]。推荐连续双层缝合切口，针间距1.5 cm，针与切缘间距0.5 cm，第2层连续或间断缝合子宫体部浆肌层，缝合完毕后，如有出血或血肿，则需缝合止血[10]。但对是否在手术中切除原有瘢痕憩室一直有争议。

憩室修补术即手术切除病灶，彻底移除瘢痕组织，重建子宫肌壁。本研究结果显示，切除病灶再进行缝合修补的切除组患者术后瘢痕憩室残余子宫厚度值大于不切除原有瘢痕的对照组，且瘢痕憩室容积小于对照组，切除组CSD形成率低于对照组。这与Donnez等[11]研究结果一致，即憩室修补术能增加子宫下段切口瘢痕的厚度。而张宁宁等[4]和李琳等[5]研究认为，不切除瘢痕憩室的折叠缝合术比切除后的缝合术有更好的治愈率和更小的发病率。这可能与上述研究[4-5]的纳入病例数量少有关，需要大样本研究进一步证实。在本研究中，切除组瘢痕憩室容积小于对照组。这表明切除组的治愈率和有效性均好于对照组。

本研究采用PSM获得匹配患者，对其临床资料进行比较得出的结果相对可靠。但是，本研究也存在不足之处，如回顾性分析、样本量不够大、随访时间不够长等。需要更大样本量研究的验证并延长随访时间。一般建议随访3 a，这样更有助于对CSD的研究。

综上所述，在二次剖宫产时，切除原有瘢痕憩室可减少术后CSD的形成，减轻CSD形成的程度。