老年前列腺增生患者经尿道前列腺汽化电切术后膀胱颈挛缩的影响因素

潘伟

(罗山县人民医院 泌尿外科，河南 信阳 464200)

经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of prostate，TUVP)具有创伤小、手术时间短等优势，利于患者预后，是目前临床治疗老年前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)较为有效的术式[1]。有研究发现，TUVP术后发生膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)可达11.8%[2]。BNC是BPH术后较为严重的并发症之一，可延长创口愈合时间，甚至导致继发性出血、尿路感染等并发症发生，部分患者需再次行手术进行干预，不利于患者预后[3]。因此，寻找患者术后BNC发生的影响因素并采取有效干预措施具有必要性。本研究选取2019年10月至2020年10月在罗山县人民医院行TUVP后发生BNC的60例老年BPH患者作为发生组，另收集同期在医院行TUVP后未发生BNC的60例老年BPH患者作为未发生组，探讨老年BPH患者TUVP后发生BNC的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年10月至2020年10月在罗山县人民医院行TUVP后发生BNC的60例老年BPH患者作为发生组，另收集同期在医院行TUVP后未发生BNC的60例老年BPH患者作为未发生组。本研究经罗山县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合BPH相关诊断标准[4]，且经尿常规、B超等检查确诊；②行TUVP治疗；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并膀胱结石、尿道狭窄；②膀胱癌；③伴有膀胱收缩无力症；④伴有认知障碍；⑤合并上尿路积水。

1.3 研究方法

1.3.1TUVP方法 患者取截石位，采用硬膜外阻滞麻醉，采用前列腺电刀镜(沪通GD350-C)，冲洗液为生理盐水，汽化电刀功率为225～260 W，电凝功率为90 W；经尿道置入电切镜，观察前列腺情况，了解膀胱内病变情况，确定前列腺大小及增生部位，电切前进方向为膀胱颈口6点方向，自患者内口至精阜进行切除，切除后将患者包膜逐层切开，依据患者实际情况针对性切除中叶，构建宽敞通道，从12点方向开始切除两侧叶增生位置，切除精阜位置的腺体；电凝止血，对膀胱进行冲洗，留置气囊导管。术后严密监测患者体征，及时处理相关并发症。

1.3.2BNC评估方法 TUVP术后，对患者随访3个月，以门诊复查的方式对患者随访期发生BNC的情况进行记录：参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册：2014版》[4]结合患者的临床症状、排尿动力学及内镜检查评估BNC情况，若患者出现排尿困难，排尿延迟或尿潴留；排尿动力学检查最大尿流率<10 mL·s-1；内镜检查发现膀胱颈抬高、膀胱颈口呈针尖样狭窄或闭锁，屏气排尿时膀胱颈无松弛或收缩等均可判断为BNC。

1.3.3临床资料收集 查阅并收集患者基本资料，包括年龄、BPH体积、增生程度、是否合并前列腺炎、手术时间、膀胱冲洗液温度、膀胱冲洗液速度、术后导尿管是否发生堵塞、导尿管气囊注水量、术后导尿管留置时间。参照《中国高血压防治指南》[5]评估是否合并高血压。参照《中国2型糖尿病防治指南》[6]评估是否合并糖尿病。

2 结果

2.1 基本资料两组BPH体积、是否合并前列腺炎、膀胱冲洗温度、膀胱冲洗液速度、导尿管气囊注水量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 老年BPH患者行TUVP后BNC的影响因素的回归分析将基线资料分析结果得到可能作为影响因素的二分类变量及连续变量作为自变量，并对自变量进行赋值，见表2。将老年BPH患者行TUVP后BNC情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将2.1中比较结果P放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(增生程度、手术时间、术后导尿管是否发生堵塞)，建立多因素logistic回归模型，在校正各个变量之间的影响后，结果显示，BPH体积较小、合并前列腺炎、膀胱冲洗温度较低、膀胱冲洗液速度较慢及导尿管气囊注水量较多是老年BPH患者TUVP后BNC的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 老年BPH患者行TUVP后BNC的影响因素的回归分析结果

3 讨论

BNC是BPH患者术后较为常见的并发症，发病机制尚不明确，但可导致患者术后出现排尿困难、尿潴留等，增加患者痛苦并延长住院时间。因此，需对BNC的影响因素进行干预，以此提高手术效果。

本研究经单元素、多元素logistic回归分析结果显示，BPH体积较小、合并前列腺炎、膀胱冲洗温度较低、膀胱冲洗液速度较慢及导尿管气囊注水量较多是老年BPH患者TUVP后BNC的影响因素。由于增生体积较小，术中剥离较为困难，为了达到治疗的目的，需切开纤维环至脂肪层，但切开脂肪层可导致尿液外渗，需较高的操作技术，因而切至脂肪层的患者较少，BPH组织多切除不干净，故手术效果多不理想，导致术后发生BNC的风险升高[7]。小体积BPH多伴有前列腺纤维增生，当切除两沟间的组织后，增生的两侧叶易发生坍塌，导致膀胱颈瘢痕狭窄，术后排尿困难，引起BNC[8]。因此，临床对于BPH体积较小者在术中尽量切开至脂肪层，提高临床效果，以降低BNC的发生率。炎症可导致前列腺组织缺氧，而低水平的活性氧易导致新生血管的形成、前列腺周围淋巴细胞释放大量炎症递质，进而引起炎症细胞浸润及瘢痕形成，导致术后膀胱颈口狭窄，增加BNC发生风险[9]。术前、术后可应用抗生素控制炎症，改善患者的临床症状，以此降低BNC的发生率。TUVP术后应用大量的液体冲洗膀胱，若冲洗液温度过低可刺激机体生理功能，热量散失可引起寒战，导致凝血功能紊乱，而血小板凝血功能障碍可刺激膀胱平滑肌，进而引起BNC[10]。因此，术中冲洗液需放置于恒温箱中，保持温度为34～36 ℃，以期降低BNC发生风险。进行膀胱冲洗时，若速度较慢会导致血液凝固，引起引流管不畅，膀胱内压力升高，进而引起BNC。有研究发现，若膀胱冲洗液速度过快，可增加膀胱内交感神经的兴奋性，导致患者出现血压升高、心率加快等现象，对膀胱逼尿肌造成一定的损伤，进而引起BNC[11]。因此，进行膀胱冲洗时需控制冲洗液的速度，不可过慢也不可过快，避免发生BNC。导尿管气囊运用虹吸将冲洗液、尿液、血液等引出体外，但是注水量过度会压迫尿道，引起尿道水肿，导致组织缺血坏死，且膀胱区交感神经较为丰富，较大的压力对交感神经进行持续性刺激，可诱发BNC[12]。因此，需控制导尿管气囊注水量，以期降低BNC发生风险。

综上所述，BPH体积较小、合并前列腺炎、膀胱冲洗温度较低、膀胱冲洗液速度较慢及导尿管气囊注水量较多是老年BPH患者TUVP后BNC的影响因素。临床工作者可针对上述因素干预，以此降低BNC发生率。