16 F与28 F引流管在肺癌胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流中的应用效果比较

许贤创

(泗洪县人民医院 胸外科，江苏 宿迁 223900)

原发性肺癌的发病率为57.26/10万，死亡率为45.87/10万，是我国罹患率与致死率最高的恶性肿瘤[1]。胸腔镜肺叶切除术是治疗肺癌最有效的方法，术后留置引流管不仅可以引流胸腔积液和积气、促进肺复张以及降低肺部感染、肺不张的发生率，还可以监测是否发生出血、漏气等并发症，是肺癌手术的必要步骤[2]。传统肺癌胸腔镜肺叶切除术后常选用28 F引流管引流胸腔内液体、气体。因28 F引流管的管径较粗，需留置预置线固定引流管，对患者创伤大、刺激性强，易增加不适与疼痛，影响切口愈合与下床活动，延缓术后康复进程，与现代加速康复外科的理念不符[3]。16 F引流管的管径细、质地软，无需留置预置线，对患者的创伤小。本研究比较16 F与28 F引流管在肺癌胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年12月泗洪县人民医院胸外科收治的接受单根28 F引流管引流的37例肺癌胸腔镜肺叶切除患者作为对照组。选取2018年1月至2020年12月泗洪县人民医院胸外科收治的接受单根16 F引流管引流的37例胸腔镜肺叶切除肺癌患者作为观察组。对照组：男30例，女7例；年龄39～73岁，平均(57.27±14.82)岁；右肺上叶4例，右肺中叶4例，右肺下叶13例，左肺上叶6例，左肺下叶10例；TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期28例，Ⅲ期3例；腺癌26例，鳞癌11例。观察组：男31例，女6例；年龄41～72岁，平均(58.92±13.64)岁；右肺上叶5例，右肺中叶4例，右肺下叶12例，左肺上叶7例，左肺下叶9例；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期28例，Ⅲ期2例；腺癌25例，鳞癌12例。两组性别、年龄、病灶部位、TNM分期、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①经影像学与病理确诊肺癌；②首次确诊；③无手术禁忌证，选择胸腔镜肺叶切除联合系统淋巴结清扫术治疗；④术前无胸腔积液、气胸。(2)排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②既往有胸部手术病史、胸腔广泛粘连、中转开胸、术后持续大量漏气、抗凝治疗等。

1.3 干预方法两组患者均接受双腔气管插管静脉复合全身麻醉，麻醉成功后行胸腔镜肺叶切除联合系统淋巴结清扫术，具体如下。协助患者取健侧卧位，于患胸第7、8肋间腋中线做腔镜孔，于腋前线第3、4肋间(上叶肿瘤)或第4、5肋间(下叶肿瘤)做主操作孔，于腋后线第7、8肋间做牵引孔。切除病灶后，对右肺癌患者清扫右侧第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结，对左肺癌患者清扫左侧第5、6、7、8、9、10组淋巴结。使用可吸收缝线缝合肺创面，检查、确认支气管残端无漏气后，于腔镜孔放置1根引流管直达胸膜顶。对两组患者使用不加负压的相同水封引流。给予对照组患者28 F引流管(扬州市邢江华飞医疗器械厂)行胸腔引流，留置预置线。对观察组患者使用16 F引流管，切口缝线固定引流管。术后给予两组患者抗感染治疗，详细记录引流量、引流液颜色，监测引流管有无堵塞。第2天进行胸片检查，观察胸腔积液情况，记录有无肺不张、肺部感染、皮下气肿等并发症。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛情况，对VAS>3分者采用药物镇痛。拔管指征：术侧呼吸音清晰；胸腔引流液清亮透明，无血性、脓性、乳白色胸腔积液，24 h引流量<100 mL；胸片显示肺复张良好，胸腔无明显积气、积液。

1.4 观察指标记录引流量、引流管留置时间、并发症与术后疼痛程度。并发症包括肺部感染、皮下气肿、肺不张、胸腔积气、心律失常。分别于术后第1、2、3、7天采用VAS评估患者的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。

2 结果

2.1 引流量、引流管留置时间观察组引流量少于对照组，引流管留置时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组引流量、引流管留置时间比较

2.2 并发症对照组发生皮下气肿6例，心律失常5例，肺部感染1例，胸腔积气1例；观察组发生皮下气肿2例，心律失常1例，肺部感染1例，胸腔积气1例。观察组并发症发生率[13.51%(5/37)]较对照组[35.14%(13/37)]低(χ2=4.698，P=0.030)。

2.3 疼痛程度观察组术后第1、2、3、7天VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

3 讨论

胸腔引流管留置时间与肺癌胸腔镜肺叶切除术后康复密切相关，但临床对引流管管径和引流方式的选择尚无统一标准[4]。既往为保证充分引流胸腔积液与积气，临床多选择28 F以上较粗管径引流管或2根引流管进行胸腔引流，虽然可保证引流效果，但患者创伤大、疼痛程度重，影响患者术后咳痰、下床活动等，增加肺部感染、肺不张等并发症，不利于术后康复[5]。28 F以上管径较粗的引流管还存在以下不足：(1)引流管口周边易漏气或渗液，增加皮下气肿、胸腔积液等并发症；(2)切口感染、愈合延迟等发生率高，需定时换药，增加患者不适；(3)拔管后引流管口不易有效封闭，需留置预置线；(4)多以瘢痕方式愈合，康复时间长。

随着加速康复外科理念在临床实践中的应用，越来越多的医生选择单根细管行肺癌术后胸腔引流，以减轻引流管刺激，加快术后康复[6-7]。相较28 F引流管，16 F引流管的管径细且柔软，有以下优势：(1)占用空间小，对肋间神经与血管的挤压轻；(2)对胸膜刺激和胸膜重吸收功能的影响程度轻，减少胸膜渗出，降低引流量，缩短引流管置管时间；(3)引流管直达胸膜顶，引流管内口无肺组织且远离膈肌，降低了血凝块、肺组织堵塞引流管的概率，提高引流效果，促进肺复张；(4)切口缝线固定即可，无需预置线，手术操作简便易行，拆线时间短，引流管口一级愈合率高；(5)患者刺激小、恐惧感轻、舒适度高，有利于术后康复运动，加快术后康复。在本研究中，观察组引流量少于对照组，引流管留置时间短于对照组，疼痛程度轻于对照组。这与刘守知等[8]研究结果一致。这表示采用单根16 F引流管可以减少肺癌胸腔镜术后胸膜渗出，缩短引流管留置时间，减轻术后疼痛。

肺部感染、心律失常、皮下气肿、胸腔积气是肺癌胸腔镜术后常见的并发症，导致患者痛苦与心理压力增加，抗生素使用时间与住院时间延长，术后康复缓慢。术后并发症的发生与患者术前状况、手术操作、术后管理密切相关，其中引流管的管理为重要的影响因素之一。本研究结果显示，观察组并发症发生率较对照组低。采用单根16 F引流管引流降低肺癌胸腔镜术后并发症的发生可能与以下因素有关：(1)术后无法有效咳嗽是肺部感染最常见的诱因，单根16 F引流管径小，患者疼痛程度轻，肺复张后引流管对壁脏层胸膜的刺激小，有利于提高术后有效咳嗽与康复锻炼配合依从性，降低肺部感染率；(2)细引流管置于胸顶，对心包、心脏刺激小，降低心律失常发生率[9]；(3)引流管位置较高，气体引流好，降低胸腔积气发生率；(4)引流管口组织封闭差、引流管堵塞、频繁咳嗽等为皮下气肿的常见原因。16 F引流管细，管口组织封闭好，漏气发生率低，内腔光滑堵塞发生率低，刺激小，频繁咳嗽发生率低，因而可降低皮下气肿发生率。

综上所述，与28 F引流管比较，在肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后采用16 F引流管可减少引流量，缩短引流管留置时间，减少相关并发症，减轻术后疼痛，促进术后康复。但16 F引流管较细，需密切监护以防管腔阻塞。对于肺叶间裂发育不全、胸腔广泛粘连或肿瘤侵犯胸壁、残余肺正压通气后不能充满胸腔以及凝血功能障碍等患者，16 F引流管并不适宜。