帕金森病流涎的中西医结合诊疗方案探索

刘 林 ，郑煊璐，王呈蕙，潘卫东

1.上海中医药大学附属曙光医院脑病科，上海 201203

2.青海省中医院脑病科，青海 西宁 810099

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）属于中医的颤病（颤证）或颤拘病[1]，是一种临床常见的具有运动症状与非运动症状的慢性进展性神经退行性疾病[2]。PD 的运动症状包含行动迟缓、僵硬和震颤等，而非运动症状则表现各异，如便秘、睡眠障碍、流涎、夜尿增多、抑郁、眩晕和体位性低血压等，较运动症状对患者生活质量的影响更大[3]。

流涎在PD 患者中的发病率很高，也是影响PD 患者生活质量的较为常见的非运动症状之一。一项Meta 分析的结果显示，PD 患者病情的严重程度与流涎程度呈正相关；使用不同的流涎评价工具进行评价，发现PD 患者的流涎症发生率为32%～74%[4]。一些国外的研究发现，PD 中期患者的流涎发生率为33%，晚期患者的流涎发生率上升至88%；并且大多数患者随着疾病的加重或病程的延长，其流涎症状逐渐加重；通常男性PD 患者的流涎发生率高于女性PD 患者[5]。西医治疗PD 流涎的方法匮乏，而基于中医理论治疗PD 流涎的策略和方法较为丰富[6]，本文从中西医结合角度对PD 流涎进行综述，同时结合文献复习对流涎的中西医结合诊治方案进行探讨，以期对PD 流涎的治疗提供帮助。

1 PD 流涎的症状和发病机制

1.1 PD 流涎的症状

PD 流涎的发病机制目前仍不明确。西医认为，由于PD 患者唾液分泌量增加，加之PD 患者的面部表情缺失和异常屈曲姿势导致维持唾液于口中的能力障碍，以及因舌肌运动迟缓、口咽部吞咽困难和食管上段运动障碍导致唾液清除能力下降，从而引起流涎[6]。流涎通常于PD 发病前后1 年内出现，轻者需要经常擦拭，重者则无法控制。口角流涎可以是单侧性，也可以是双侧性，呈间断性或持续性点滴样流出，甚至在言语或进食时大量涌出。流涎严重者可导致无法清晰发音，或发音时涎液随言语溅出，因此常会因为言语或进食时流涎而拒绝说话或进食，并且大多伴有口角皮肤的湿疹样表现。流涎常与PD 的其他非运动症状如面具脸、油脂颜面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等同时发生。

1.2 PD 流涎的中医概念

PD 属于中医的颤证（颤拘病），如果在颤证症状的基础上伴有流涎增多，即考虑为颤证伴流涎。如果PD 患者的流涎质地清稀、流动性大且易于流出口腔，则应属中医的多涎症，西医称为多涎（sialorrhea）；如果PD 患者的流涎质黏稠、流动性小、需用力才能排出口腔，则应属中医的多唾症，西医称为垂涎（drooling）[7]。无论是哪种类型的流涎，均归于中医的津液代谢异常，属于痰饮病范畴，并且发病多与津液疏泄异常相关。脾肾阳虚和肝肾不足是流涎发生和发展的主要原因。脾主涎，色清而稀，出于脾而溢于胃。唾为肾精所化，质稠而略浑浊。唾的代谢疏布依赖于脾胃功能，脾肾阳旺，则肾精转化功能正常，所主之液各归其位，施行滋养濡润之功（唾液为正常生理需要）；病理情况下，则上泛而难收，溢于口外而成流涎溢唾之症[8]。《黄帝内经》病机十九条言：“诸病水液，清澈清冷，皆属于寒”，流涎垂唾之症多属脾肾虚寒、中气不足。津液疏布除了与脾肾相关之外，还与肝肺关系密切。肝主疏泄，通畅气机，津液疏泄路径的畅通和调节依赖正常的肝脏功能；肺主气，主宣发和肃降，还具有通调水道的作用。生理情况下，津液在肝脏疏泄功能正常时转换成涎液或唾液，在肺脏的宣发作用下，滋润口咽和皮肤；病理情况下，则涎液过多，宣发和肃降功能失调，涎液不可自控，则出现异常流涎和垂唾。因此，中医认为慢性神经退行性疾病患者出现流涎时，其病变脏腑主要与脾肝肾肺功能异常相关[9]。

2 PD 流涎的诊断和评价

2.1 PD 流涎的诊断

根据PD 诊断标准[10]合并流涎症诊断PD 流涎。目前暂无流涎症的量化诊断标准，一般以PD发病前后患者出现昼夜流涎较常人增多为诊断标准。一些研究将一昼夜的流涎总量≥15 mL 作为基本的定量标准[8]，大多数患者同时伴有口角皮肤的湿疹样损害，同时可以伴有PD 的其他非运动症状如面具脸、油脂颜面、夜尿增多、抑郁、失眠和便秘等。

2.2 流涎的严重程度和评价方法

一般以统一PD 评分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 项唾液分泌评分作为PD 患者简便易行的流涎临床评价指标[11]（表1），此方法简单易行，但是评分会因患者及其家属因素出现偏差。在进行临床研究时，研究者常使用PD 流涎临床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）、流涎严重程度和频率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）、流涎评定量表（Drooling Rating Scale，DRS）以及其他量表进行评估。其他的评价量表包括吞咽障碍问卷（Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ）、Radboud PD 口腔运动量表（Radboud Oral Motor Inventory for PD，ROMP）、PD 自主神经症状量表（Scale for Outcomes in PD for Autonomic Symptoms，SCOPA-AUT）的吞咽和流涎等条目、PD 非运动症状问卷（Non-motor Symptoms Questionnaire，NMSQuest）和PD 非运动症状量表（Non-motor Symptoms Scale，NMSS）。

表1 统一PD 评分量表（Unified PD Rating Scale，UPDRS）第Ⅱ部分第6 项：唾液分泌评分标准

SCS-PD 是用于评估PD 患者流涎症状的半定量量表[12]（表2），涉及流涎的严重程度、发作频率以及流涎带来的社交功能障碍等7 个方面的内容，具体内容包括测试前1 周内白昼和夜晚、进食和讲话以及社交活动时流涎的严重程度、发生频率和不适感。SCS-PD 具有很好的内部连贯性和有效性，不仅可以对社交功能障碍进行评估，而且对PD 流涎患者和健康人群唾液含量的测定均有效。另一种常用的半定量量表是DSFS[13]（表3）。由流涎严重度和发生频率2 部分组成，简单易行，应用较为广泛。DRS 是针对流涎严重程度的评价量表[14]（表4），可以评估测试前1 周内PD 患者端坐、直立、平卧、聊天、进食和饮水时的流涎情况。

表2 PD 流涎临床量表（Sialorrhea Clinical Scale for PD，SCS-PD）

表3 流涎严重程度和频率量表（Drooling Severity and Frequency Scale，DSFS）

表4 流涎评定量表（Drooling Rating Scale，DRS）

3 PD 流涎的中西医结合治疗

3.1 西医治疗

西医针对PD 流涎的非药物治疗手段主要包括咀嚼口香糖、行为矫正、吞咽训练以及发声训练等，根据PD 患者病情的严重程度、年龄、就业情况和经济状况等因素进行综合考虑，还可给予药物治疗。药物治疗主要包括症状性治疗药物和保护性治疗药物，需要特别注意可能引发青光眼等药物不良反应。2020 年，国际帕金森和运动障碍学会（International Parkinson and Movement Disorder Society）推荐格隆溴铵治疗PD 流涎，认为其疗效最佳[15]。肾上腺素受体激动剂可乐定与甲磺酸二氢麦角碱亦可用于流涎的治疗[16]。也有使用新型肉毒杆菌毒素德国西马肉毒毒素A（incobotulinumtoxin A）有效治疗流涎的报道[17-18]。其他的治疗方法包括使用放射疗法（1 个月后可明显改善流涎症状）[19]和外科手术（鼓索神经切除、唾液腺切除、唾液腺导管结扎术或重置术等）[20]。由于有创治疗易引起创伤或感染，目前尚未在临床上予以推广。

3.2 中医药辨证论治

根据中医理论和经验，对于伴有流涎的颤证（颤拘病）PD 患者，以肝脾肾肺功能失调进行辨证论治，进行个体化治疗[21]。根据颤病（帕金森病）诊疗方案[22]，结合本团队的临床经验，基于以下3 种证型进行辨证论治，取得了较好的疗效。

（1）阴血不足、肝虚生风。涎液在口腔聚集过多，吞咽不利而致外溢，口角流涎不止，伴肝郁气滞诸证，同时伴眼目干涩、皮肤干燥、舌红少苔或舌面津液较多、脉细或细数。治疗当以补血养肝为主，兼以疏肝理气，可使用加味柴胡疏肝散加减。

（2）肾虚失养、窍门不固。体内津液较多，上溢于口使涎液溢出难收，下泛而致小便频数、滑精和早泄，四肢不温，面色白，畏寒怕冷，腰膝酸痛，舌淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。治疗当以温补肾阳、益气固摄，可使用左归丸加减。

（3）脾肾阳虚、津液失布。流涎较多，流涎或垂涎，四肢不温，腰膝和手足发凉，畏寒怕冷，或伴水肿，面色苍白，大便淌泻，筋脉拘挛，心悸懒言，舌体胖大暗淡，舌边有齿痕，脉沉细无力。治疗当以温肾健脾、通阳利水，可使用金匮肾气丸加味。

无论是哪一种证型，还可应用一些小偏方和验方，如单味分心木泡茶或研末冲服，也可取得一定的疗效。

3.3 其他的中医药疗法

可使用针灸疗法，包括体针、中医灸法和中药外敷法[7]。针灸多为局部取穴（廉泉、地仓、承浆、颊车等）针刺治疗，可采用短时强刺激，留针时间不宜过长；如果伴有吞咽困难或言语不利者，可取哑门、内关和风池等穴位，针刺后留针30 min，1 次/d，连续治疗5 d，休息1～2 d，2 周为1 个疗程[23]。外敷中药多与内服中药的药性相似，多采用温肾健脾疏肝法[24]，于神阙穴、肾腧、肺腧和脾腧等穴位处外敷治疗。

4 小结

流涎是PD 患者常见的非运动症状之一，其发病机制较为复杂，可能是由于自律神经或局部腺体病变导致涎唾分泌过多，也可能是因肌肉僵硬和姿势障碍导致涎唾排泻不利，或是因吞咽困难所致，严重影响PD 患者的生活质量。西医对于PD 流涎尚缺乏可靠且有效的治疗方法。中医认为，PD 流涎与肝脾肾肺功能失调有关，通过审证求因和辨证论治，取得了一定的疗效，但是目前尚缺乏大样本的临床试验证据，今后有待进一步验证。