成人特发性膜性肾病的实验室诊断模型

李嘉胜 文慧虹 何文军 刘振杰 钟伟国 李涛

1广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院检验医学部 510120；2广州医科大学基础学院 510000

成人特发性膜性肾病（IMN）作为肾病综合征最常见的病理类型之一，有10%～40%患者10 年后可发展为终末期肾病［1］。本病属于自身免疫，但IMN的发病机制至今并未彻底明确。有研究表明，IMN的主要病发机制之一是自身抗体与肾小球足细胞上的固有抗原（足细胞PLA2R靶抗原）形成免疫复合物，激活补体形成攻膜复合物MAC 破坏肾小球足细胞，致肾脏炎症和蛋白尿等临床症状出现［2-3］。目前IMN的诊断金标准为肾脏穿刺活检。但该方法存在很多问题，血尿为肾穿刺活检最常见的并发症，穿刺后80%～90%患者出现镜下血尿，多数患者有同侧腰痛或不适感，穿刺部位护理不当容易感染，穿刺术后因出血或肾病综合征患者血容量不足所引起少尿或无尿，血压持续偏低，穿刺点定位刁钻也容易误穿入肝脏、脾脏、胆囊或肠管而引起并发症，手术价格昂贵等问题［4］，尤其是老年人合并患有心脑血管而不能进行肾穿刺活检，但又需要尽快做出准确的鉴定结果。若能在临床诊疗中，探索出便捷的替代创伤性穿刺的方式来诊断IMN，将大大减少以上情况发生。本研究通过分析多个与IMN 有关的实验室指标，对血清学指标与病理诊断之间进行二元logistic 回归分析，探索出多指标联合诊断成人IMN的血清学模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2018 年4 月于广东省中医院进行肾脏穿刺活检的病例。排除标准：继发性膜性肾病病例（系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、肿瘤、1型糖尿病）以及血清学结果不明确病例。全部入选病例124 例，随机选取20 例为模型诊断效能验证，其余104 例用于建立诊断模型。入选病例的血清学指标包括：抗磷脂酶A2 受体抗体（PLA2R）、血肌酐（Cr）、血尿素（UREA）、免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA、24 h 尿蛋白总量、尿酸（UA）。入选病例年龄范围为15～82 岁，男性70 例，女性54 例。根据肾脏穿刺病理结果分为两组：膜性肾病组（66 例，其中男性37 例，女性29例，年龄范围为20～75岁），非膜性肾病组（38例，其中男性24 例，女性14 例，年龄范围为15～82 岁），两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 Cr、UREA、24 h 尿蛋白总量、UA、IgG、IgM、IgA 检测均使用德国罗氏Cobas8000 全自动生化分析仪、校准品、质控品和项目试剂均属德国罗氏配套。UA、UREA、Cr 检测方法为酶法，24 h 尿蛋白总量、IgG、IgM、IgA 检测方法为免疫散射比浊法。PLA2R、IgG 定量由酶联免疫吸附测定法测定。

1.2.2 标本采集与检测 肾脏病理组织所有标本均取自患者俯卧位（部分侧卧位）并在B 超辅助下，使用自动活检枪及配套活检针经皮穿刺获得3～4 条肾组织，通过光学显微镜观察取材情况，若达10 个以上肾小球为取材满意，取材不满意者增加穿刺1～2条肾组织［5］，肾组织标本用4%中性甲醛及时固定后常规脱水、透明、浸蜡、包埋，制成石蜡切片，切片厚度2 μm。行常规HE染色、特殊染色（PAS染色和PASM-Masson 染色）、免疫组化染色或免疫荧光染色以及电镜检查。按照常用的Eheneich-Chug 分期法（膜性肾病Ⅰ～Ⅳ期），由病理医师进行诊断。于肾脏穿刺前后10 d内，分别采集患者空腹静脉血，无抗凝干燥管和分离胶管各1支，收集24 h尿液。采血后3 h内完成血样品检测，无法及时检测的样品须分离血清-80 ℃冻存，于1周内完成检测。

1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0 统计软件。两组间尿酸符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。筛选出在IMN 诊断中差异有统计学意义的血清学指标，再进行二元logistic 回归分析，并对回归模型进行拟合优度检验Hosmer-Lemeshow，建立可以区分两组的拟合模型。通过SPSS 20.0 软件绘制受试者工作特征曲线（ROC），算出最佳诊断界值和在最佳诊断界值下模型的灵敏度与特异度。之后选取20 例临床病例对建立的模型进行验证，评价该模型诊断效能，分析logistic回归模型的预测价值。

2 结 果

2.1 模型建立

2.1.1 差异性分析 首先进行正态性检验，由于分组后样本数＜100，故使用Shapiro-Wilk 检验，除尿酸为正态分布以外，其他数据均为非正态分布。两组间尿酸结果比较，差异有统计学意义（t=-2.101，P=0.038）。两组患者IgM比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余各指标差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.1.2 建立回归模型 表1 可见性别、年龄、IgM 指标两组间差异均无统计学意义，故剔除。对两组患者其余血清学指标进行二元logistic 回归分析，建立Logistic 回归方程为 ：lnP/（1-P）=-3.704-0.015×PLA2R+0.030×Cr-0.134×UREA+0.046×IgG+0.547×IgA+0.001×UA。采用进入法，得出模型显著性P＜0.001，有较好诊断效能。利用二元logistic 回归分析得出的预测概率对两组进行ROC 绘制，结果见图1。

图1 回归公式受试者工作特征曲线结果

表1 膜性肾病与非膜性肾病患者的血清学指标与24 h尿蛋白水平比较[M（QR）]

2.1.3 回归模型的诊断指标 ROC 曲线下面积=0.917，具有较好的诊断价值。对应的最佳截断点（cut-off值）为0.337 6，此时诊断特异性度为0.841，灵敏度为0.891。即根据回归公式求出的P≥0.337 6 时为正，即诊断为非膜性肾病；若P＜0.337 6时，诊断为膜性肾病。

2.2 模型诊断效能验证 收集20 例广东省中医院行肾脏穿刺活检的患者，选取差异有统计学意义的血清学项目，代入模型中，将模型预测结果与实际肾脏穿刺病理结果进行对比，以病理学结果为标准，计算模型预测病例的正确性。从而查看模型的诊断效能。模型预测结果与肾脏穿刺病理学结果比较见表2，在20 例预测模型中，按照模型预测方法得出逻辑结果相矛盾病例6 例，占30.0%，与临床不符时仍需进行肾穿刺明确诊断。剩余病例中预测结果与病理学结果完全一致病例数14例，占70.0%（真阳性率）。

表2 20例肾穿刺检查患者模型诊断效能四格表（例）

3 讨 论

IMN的发病机制至今并未彻底明确，多数患者在临床上主要表现为肾病综合征：UREA、Cr超出正常值，24 h蛋白尿总量超过3.5 g、低蛋白血症、水肿，伴或不伴有肾功能的损伤［6］。现阶段IMN 主要理论为肾小球基底膜足细胞上固有抗原PLA2R（定位于肾小球足细胞膜上的一类跨膜糖蛋白）与自身抗体形成复合物的沉积，进而激活补体形成膜攻击复合物，造成局部足细胞损伤、裂孔隔膜破坏以及蛋白尿的免疫性疾病。而免疫沉积物中主要含有补体部分C3 和免疫球蛋白IgG4。最新发表的1 篇针对1 551 例肾病患者利用PLA2R 抗体诊断IMN的分析中得出，PLA2R 对于诊断IMN的灵敏度可以达到69%，特异度高达99%［7］。血清PLA2R 抗体水平与IMN 疾病活动程度具有一定相关性［8］，同样梅奥医学中心［9］对PLA2R 抗体研究发现肾功能正常且可排除继发性因素的情况下，ELISA 测定PLA2R抗体滴度≥20 RU/ml或者IFA 测定PLA2R 抗体为阳性的IMN 患者诊断为IMN的阳性率极高，其表示可以选择不进行肾病理活检，特别是有肾活检禁忌证的患者。尽管针对以上指标的研究日益深入，但是可否仅借助单一的阳性结果来诊断IMN 目前仍没有定论。

根据既往研究的基础上，本文选取相关血清学指标进行研究，参考李涛等［10］诊断模型研究的文献分析，进行多因素二元Logistic 回归分析，筛选出了PLA2R、血Cr、血UREA、IgG、IgA、uA 指标，再一次明确了以上指标在IMN 诊断中的作用，并建立了回归模型。对应的cut-off值为0.337 6，其预测概率的准确率为70.0%，诊断特异度为0.841，灵敏度为0.891，ROC 曲线下面积为0.917，表明此回归模型对早期IMN的预测价值较高，可较准确地预测穿刺结果。建立多指标模型与单个指标诊断的主要优势在于模型组的诊断效能比单个指标更全面有效地减少假阳性、假阴性发生。

本文模型验证结果显示诊断符合率为70.0%，分析原因主要为病例数较少，存在选择偏倚的可能。另外入选建模的膜性肾病的血清相关特异性指标较少也有一定关系，有研究表明THSD7A 是IMN 发病的第二靶抗原，作为10 年来肾病研究中最重要的发现之一，尽管IMN 患者中抗THSD7A 抗体检出率不高，只有2.5%～10.0%，但该抗体对IMN 诊断具有较高的特异度，诊断准确性良好，而且可反映IMN的活动性［11-12］。由于本研究建模选用回顾性分析，未能收集该项目的数据。相信PLA2R 与THSD7A 若能联合检测必将覆盖绝大部分的IMN诊断。

回归公式的诊断效能可从以下几个方面提升：（1）分组精细化，IMN 按照年龄可分为青年组、中年组以及老年组。有研究表明，肾病综合征的血清免疫球蛋白水平在不同年龄组有差异，而肾病综合征是IMN的主要临床表现［13］。（2）增加样本数量。（3）进行前瞻性研究，选取未进行治疗的病例进行研究，需排除1 型糖尿病、乙肝、系统性红斑狼疮、肿瘤、高尿酸血症。（4）引入更多与疾病相关的血清学指标。

综上所述，通过血清学模型的建立，可以为成人IMN 提供更加便捷、可重复性的诊断途径。继续深入的研究可不断提升诊断模型的正确度。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。