帕金森病患者冻结步态与执行功能障碍的研究

张峪涵 廖成钜 罗昊栋 刘群 李桂华

广东省东莞市松山湖中心医院神经内科 523326

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见于老年人的中枢神经系统慢性退行性疾病，典型的临床症状主要是运动功能障碍，包括运动迟缓、震颤、强直和姿势步态异常。冻结步态（freezing of gait，FOG）是PD 患者中主要致残性的运动症状，表现为患者在活动时，尤其是起步和转身时，无任何明显原因突然无法活动或继续前进，感觉脚粘在地面，往往需要原地踏步或等待几秒至几分钟，才能以慌张步态的形式前行，或者是单脚贴地拖动几步才能恢复正常行走［1］。目前对PD 患者出现FOG的机制尚不明确，而且此类运动症状对多巴胺类药物疗效欠佳，该类患者的跌倒风险和致残率高，加重了家庭护理负担，严重影响着患者的生活质量和社会功能［2］，故临床医生应该引起高度的重视。

近年来研究显示，PD 患者除了运动功能障碍，还表现为认知功能减退、睡眠障碍、自主神经功能症状及焦虑抑郁等非运动症状；这些非运动症状起病隐匿，容易被运动症状所掩盖，常常被神经科医师忽略。尤其是PD 患者发病早期已经出现轻度认知功能改变，但大多不是常见的遗忘型认知功能障碍，而是表现为多个单项认知结构域异常，其中主要是执行功能损害［3］。由于PD 患者出现FOG的机制不明，有些学者推测其与执行功能障碍有关，因此本文就相关内容做如下研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018 年1 月至2019 年6 月在东莞市松山湖中心医院神经内科就诊的原发性PD 患者105 例，男性51 例（48.6%），女性54 例（51.4%），年龄51～78 岁。入组标准：（1）符合2016 版中国帕金森病诊断标准［4］；（2）患者知情同意，可配合完成问卷调查及认知功能量表评估。排除标准：脑炎、脑外伤、脑血管病、药物、代谢等所致的帕金森综合征、帕金森叠加综合征。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查 由统一培训过的神经科医师使用临床调查表对全部患者的一般情况及相关资料进行采集，包括性别、年龄、起病年龄、病程史等。

1.2.2 运动功能评价 运用统一帕金森病评分量表第三部分（UPDRS Ⅲ）评价PD 患者运动功能。采用修订的Hoehn-Yahr（H-Y）分期量表进行PD 患者运动障碍的严重程度评价。共计8 个级别，级别越高，患者的病情越重。评估病情严重程度：0 期（无体征），1 期（单侧患病），1.5 期（单侧患病，并影响到躯干），2.0 期（双侧患病），2.5 期（双侧患病，姿势反射较差），3.0 期（双侧患病，姿势平衡障碍），4.0 期（重度残疾，但可行走、站立），5.0 期（只能卧床或轮椅）。

1.2.3 FOG的评价及分组采用冻结步态问卷（NFOGQ）、UPDRS 量表的评分及神经科医师临床观察，评估PD 患者FOG［5］。根据NFOGQ 第一部分区别冻结步态是否发生，当患者在行走、转弯或者起步时觉得脚粘在地面上，即第3项评分≥1分；结合UPDRS 量表第14项，行走过程中有无冻结。评估医师发现PD 患者起步时无法迈出第一步或转弯时无法启动，则被分为FOG组，不满足此项条件者被分为NFOG组。

1.2.4 非运动症状评价运用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评估患者的总体认知能力。采用蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评估PD 患者的总体认知能力及各认知功能领域（执行功能、命名、注意力、语言、抽象思维、记忆力、定向力）。焦虑评估采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA），抑郁评估采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD），生活质量评估采用39项PD调查表（PDQ39），睡眠状况采用爱泼沃斯嗜睡量表（ESS）。所有检查均在患者的药物开期状态进行。

1.2.5 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件，符合正态分布的计量资料数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料的比较采用非参数秩和检验，以M（P25，P75）形式表示；计数资料数据以百分率（%）表示，样本间率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较 入组的PD 患者FOG发病率为41.9%（44/105）。FOG组、NFOG组性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；FOG组与NFOG组年龄、病程相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组帕金森病患者一般资料比较

2.2 两组患者的运动功能比较 FOG组与NFOG组的UPDRS Ⅲ评分、H-Y 分期差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组帕金森病患者的运动功能比较［M（P25，P75）］

2.3 两组患者的非运动症状比较 FOG组与NFOG组非运动症状的评价，PDQ39、MoCA 评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），MMSE、HAMA、HAMD 及ESS 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组帕金森病患者的非运动症状评分比较（分）

2.4 MoCA 各项评分比较 FOG组与NFOG组MoCA各项评分比较，执行功能评分差异有统计学意义（P＜0.05），命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆及定向力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组帕金森病患者MoCA各认知功能领域的评分比较（分,）

表4 两组帕金森病患者MoCA各认知功能领域的评分比较（分,）

注：FOG组为帕金森病患者伴冻结步态（FOG），NFOG组为帕金森病患者不伴FOG；MoCA为蒙特利尔认知评估量表

3 讨 论

本项研究结果显示，入组的PD 患者FOG 发病率为41.9%。既往国外研究资料显示，FOG 在轻症PD的发生率约26%，重症患者的发生率达80%［6］。国内有资料显示，FOG的发生率为44.3%［7］，本文与之一致。通过对入组的PD 患者进行分组并进行组间比较，年龄较大、病程较长、UPDRS Ⅲ与PDQ39评分较高、MoCA 评分较低的PD 患者易出现FOG。Forsaa 等［8］的研究提示FOG 常见于PD 晚期，发生率随病程延长而增加。

在临床工作中观察到FOG大部分出现在合并有症状波动的PD 患者，当患者处于“关”期时，跌倒风险增加，提示FOG 与基底神经核多巴胺能神经递质储备减少有关［9］。有学者认为，胆碱能和多巴胺能神经元共同受损会导致PD 患者发生FOG，特别是在患者执行双重任务过程中，需要对复杂运动进行协调并集中注意力时，更易出现跌倒［10］。当PD患者合并认知功能障碍时，更多表现为姿势步态—平衡障碍，提示深入探讨PD患者的认知结构域有助于了解FOG的发病机制。先前国外已有学者对PD 患者，不同认知结构域分项研究，结果提示执行功能、注意力和视空间与步态-姿势平衡关联密切［11］。

本项研究中，PD FOG组与NFOG组患者认知功能均有不同程度的损害，在MMSE 评分方面差异无统计学意义，但MoCA 评分方面，结合既往文献报道［12］，我们做了各项的深入分析。结果显示，FOG组在执行功能方面评分较低，且差异有统计学意义，这与此前国外的报道一致［13］。分析这可能是因为FOG 患者执行功能受损后，当处理运动行为等日常活动内容时尤其困难，就出现步态异常。PD 患者随着病情进展，基底核神经细胞变性逐渐加重，导致姿势运动的调节平衡功能障碍，而额叶皮质区病变则使患者在步态控制、运动的设计规划、记忆和抽象思维、概念的形成和转换等高级皮层活动的代偿能力较无FOG患者减弱。利用功能磁共振对全脑白质结构进行分析显示，PD FOG 患者存在脑桥核神经网络异常［14］。随后通过磁共振功能影像学的方法，分析PD FOG 患者的脑部结构，发现在高分辨率磁共振T1 加权成像模式下，FOG 患者双侧前中部扣带回和右侧额叶局部皮质萎缩，提示FOG 可能与额叶认知功能障碍相关［15］。有研究发现，PD FOG 患者存在异常的脑桥核功能连接网络，主要涉及皮质-脑桥核-小脑通路和参与视觉信息处理的颞叶皮质，并有脑白质结构显著异常，这些区域的异常均影响运动、感觉和认知功能的相关传导通路［16］。

本研究结果显示，两组在体现非运动症状严重程度的日常生活质量PDQ39评分方面，差异有统计学意义，FOG组在该项目得分明显高于NFOG组。既往有学者提出PD 患者的步态平衡障碍与非运动症状有关，尤其是与睡眠障碍、精神症状、植物神经功能障碍相关的症状［17］。

综上所述，本文通过对PD 患者的临床资料分析显示，年龄较大、病程较长、UPDRS Ⅲ与PDQ39 评分较高、MoCA评分较低的PD患者易出现FOG；其中FOG患者在认知功能损害方面，执行能力受累较重。本项研究着重分析了FOG患者的认知障碍特征，将有助于理解FOG的发病机制，以便预测FOG的发生并提前干预以降低跌倒发生的概率，为患者制定康复治疗计划提供客观依据，制定有效的治疗措施，提高患者的生活质量。