CCRT联合社交技能训练改善精神分裂症患者社交技能缺陷的效果研究

樊献丽 白丽娟 武振宁 王艳 闫冬梅 武克文 张玉涛 武秀 白慧芳 李志锐

山西省社会福利精神康宁医院，晋中 030800

精神分裂症是一种患病率、致残率很高的精神障碍疾病，大约50%的精神分裂症患者在临床症状缓解的同时，仍然存在社交技能缺陷，严重影响了患者的独立生活能力及生活质量，但常规抗精神病药物无法有效改善其社交技能缺陷［1-4］。造成患者社交技能缺陷的原因一方面与患者精神疾病严重，导致长期住院脱离社会有关，另一方面与患者在记忆、学习等广泛认知领域存在功能缺陷（即认知功能缺陷），使其不易学习掌握较为复杂的社交技能有关［3-7］。其中认知功能缺陷是重要原因［3］。存在认知功能缺陷的患者临床表现为选择性记忆力、注意能力、逻辑思维能力、学习能力均下降等多个方面，目前并无有效的药物可以改善。计算机认知矫正治疗（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）是一种非药物治疗的新型康复治疗技术，其综合了多种神经心理技术，运用多媒体、动画和语音识别等计算机技术，通过无错化、程序化的认知作业训练，可以有效改善精神分裂症患者的社会认知、执行功能、言语工作记忆及认知灵活性等多项认知功能，逐步提高患者解决问题和处理各种信息的能力，有效改善患者的认知功能缺陷，促进患者社会功能恢复［5-9］。

目前，有关CCRT联合社交技能训练改善精神分裂症患者社交技能缺陷的研究少有报道。本研究通对住院精神分裂症患者进行CCRT联合社交技能训练的干预研究，旨在探讨CCRT 联合社交技能训练对精神分裂症患者社交技能缺陷改善的住院康复疗效，为精神病专科医院康复治疗模式提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过山西省社会福利精神康宁医院伦理委员会的批准，且患者均知情同意并签署科研知情同意书。按照标准选取2019年3月至2021年1月在山西省社会福利精神康宁医院住院的82 例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：⑴符合国际疾病分类ICD-10 中精神分裂症的诊断标准；⑵年龄在18～50 岁之间；⑵患者病情相对较稳定，发病次数在2次以上，病程1～20年；⑶初中及以上文化程度；⑷患者存在社交技能缺陷，存在一定的认知缺陷［20 分＜简易精神状态检查表（MMSE）测评分数＜27 分］。排除标准：⑴伴发精神发育迟滞的患者；⑵伴发脑器质性疾病的患者；⑶情感障碍疾病等其他精神障碍疾病患者；⑷伴发有明显躯体疾病的患者；⑸参与医院其他课题研究的患者。将干预对象按随机数字表法分为干预组（CCRT 联合社交技能训练）和对照组（社交技能训练），各41 例。干预过程中因患者中途出院等原因，实际完成了75 例；其中干预组39 例，男23 例、女16 例，年龄（37.3±5.4）岁，住院时间（2.7±0.5）个月；对照组36 例，男20 例、女16 例，年龄（37.1±6.1）岁，住院时间（2.9±0.8）个月。两组患者年龄、性别、文化程度、职业、婚姻史、抗精神病药物治疗种类及剂量等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 入组患者均接受常规抗精神病药物治疗及社交技能训练。干预组在此基础上实施8 周的CCRT。制定综合干预治疗方案，包括CCRT 与社交技能训练的内容、具体的干预方法、代币治疗方案及科研质量控制等。CCRT 治疗运用系统化、程序化、无错化的认知作业训练模块，治疗频率为每周3 次（每周一、三、五下午），每次治疗时间为40 min。社交技能训练频率为每周3次，其中干预组训练时间定为每周一、三、五上午，对照组训练时间定为每周一下午与每周二、四上午，每次训练时间为50 min。社交技能训练内容主要包括基本社交技能训练（系姚贵忠教授编写）与基本社交礼仪，训练内容均制作成PPT课件，采用小组训练的方式，每组4～5 例患者，训练过程采用内容讲解、场景演示、交流互动、模拟社会、角色扮演等一系列方法，训练过程中遵循统领、倾听、重复、互动、鼓励、对照的原则。

1.3 评价方法 ⑴自制一般情况调查表：包括一般人口学资料、患者的住院次数及病程，患者本次住院服用的主要抗精神病药物（均为非典型抗精神病药利培酮）等。⑵MMSE［10］：MMSE 用于评价精神分裂症患者的认知功能状态，包括30个条目。MMSE 量表采用0～1分的2级评分，分数越高表明患者的认知功能越好。⑶精神分裂症生活质量量表（SQLS）［11］：SQLS用于评价住院精神分裂症患者的生活质量，量表由33 个条目组成。SQLS 采用0～4 分的5 级评分，评分越高表明患者的住院生活质量越差。⑷社交技能评定目录量表（SSC）［12］：SSC 主要用于评价精神分裂症患者的社交技能，量表包括12 个条目，分为交谈能力、建立关系能力和冲突处理能力3 个方面。SSC 采用0～4 级评分，量表评分越高表明患者的社交技能受损越严重。MMSE、SQLS、SSC 经证实均具有良好的信效度，在患者入组时、干预8 周末分别由4 名经过培训的精神科临床主治医师对以上量表进行评定。

1.4 统计学方法 将所有科研数据录入SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后MMSE、SQLS 评分比较 干预前，对照组与干预组MMSE、SQLS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，对照组与干预组MMSE、SQLS评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组精神分裂症患者干预前后MMSE、SQLS评分比较（分，）

表1 两组精神分裂症患者干预前后MMSE、SQLS评分比较（分，）

注：对照组实施社交技能训练，干预组实施计算机认知矫正治疗联合社交技能训练；MMSE 为简易精神状态检查表，SQLS为精神分裂症生活质量量表

2.2 两组患者干预前后SSC评分比较 干预前，对照组与干预组SSC评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，对照组与干预组SSC 评分（除交谈能力因子评分外）差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组精神分裂症患者干预前后SSC评分比较（分，）

表2 两组精神分裂症患者干预前后SSC评分比较（分，）

注：对照组实施社交技能训练，干预组实施计算机认知矫正治疗联合社交技能训练；SSC为社交技能评定目录量表

3 讨 论

社交技能缺陷是精神分裂症患者社会功能受损的主要表现之一［3，13-15］，表现为不会找话题、不会主动发起谈话、自身情感难以表达等多个方面［3］。社交技能缺陷会导致患者出现社会退缩和不恰当的人际反应，而社交技能训练能有效改善患者的社交技能缺陷［1-3，6］。社交技能训练通过行为演练和反复强化来提高患者的社交技能，但在训练过程中发现患者存在的认知功能缺陷影响了其社交技能训练的效果，且社交技能训练需要一个系统的周期。随着精神科临床路径的实施，有效缩短了精神分裂症患者临床住院天数，而短时期的社交技能训练难以达到预期的康复疗效，故探讨一种安全有效的康复治疗方式已成为精神康复关注的重点。

CCRT 联合社交技能训练有效改善了精神分裂症患者的认知功能缺陷。CCRT 联合社交技能训练中CCRT 通过一系列有针对性、程序化、形象化的计算机认知矫正任务，使患者在视觉记忆、图形分类、数字推理、表情识别、逻辑记忆等方面均得到了很好的锻炼，循序渐进地改善患者认知功能缺陷，使患者提高了对社会生活环境的认知与正确判断［7］。众多研究显示，CCRT 在改善精神分裂症善患者认知功能缺陷方面取得了较好的疗效［5-9］。本研究MMSE 评分结果也佐证了这一论点，干预后干预组患者MMSE 评分明显高于对照组（P＜0.01）。认知功能缺陷的改善可以有效提高患者的言语记忆能力、理解能力与认知灵活性，进而提高了患者学习社交技能的能力［5-6］。

CCRT 联合社交技能训练有效改善了精神分裂症患者的社交技能缺陷。社交技能缺陷被认为是精神分裂症患者社会功能损害中较为突出的问题之一［3］，导致患者难以适应社会环境与家庭生活，难以维持社会关系。因此，开展适用于精神分裂症患者的康复治疗项目至关重要。CCRT 联合社交技能训练中，社交技能训练采用系列化的训练课程，训练患者学习对他人表达正性情感（如表达积极的感受、表达不愉快的感受）；学习不用争论而解决冲突的技能技巧（如妥协、协商）；学习发起并维持谈话的技巧；学习交友约会与求职面试的社交礼仪（如社交目光注视礼仪、仪容仪态礼仪、日常礼节用语）；学习社交中自信、礼貌表达意见与请求帮助等社交技能技巧知识，通过场景设计角色扮演等一系列方法，为患者提供锻炼口语表达的平台，循序渐进地提升患者的社会人际交往能力。SSC 评分结果显示CCRT 联合社交技能训练后，干预组患者在冲突解决能力与建立关系能力改善方面均优于对照组（均P＜0.01），而冲突解决能力与建立关系能力是社交技能中较为复杂的2 个方面，说明CCRT 联合社交技能训练较单一社交技能训练更能有效改善精神分裂症患者的社交技能缺陷，究其原因可能是本研究联合了CCRT，CCRT 能够在社交技能缺陷改善方面具有增强效应，从而使干预组患者社交技能缺陷改善效果更显著，此结果与张红等［6］、Grynszpan O 等［15］、程诚等［8］的研究结果一致。

CCRT 联合社交技能训练有效改善了住院精神分裂症患者的生活质量。精神分裂症患者因其迁延不愈的病程，治疗效果差，生活质量也差［16-19］。近几年，精神分裂症患者住院生活质量已成为精神病临床医学研究的重要领域［18-19］。本研究中SQLS 评分结果显示，CCRT 联合社交技能训练后，干预组患者住院生活质量改善方面优于对照组，提示CCRT 联合社交技能训练较单一社交技能训练更能有效提高精神分裂症患者的住院生活质量，此结果与程诚等［8］的研究结果一致。CCRT 联合社交技能训练改善精神分裂症患者住院生活质量的原因可能是一方面CCRT 能够在社交技能缺陷改善方面具有增强效应，另一方面是社交技能缺陷、认知功能缺陷的明显改善有利于患者与身边的人正常情感交流，与他人建立良好的人际关系，从而降低了社会性退缩和社交窘迫行为，使患者提升了对生活的兴趣和自信心，减少了无助感，增强了患者回归社会回归家庭的强烈愿望，有利于患者精神康复。

综上所述，CCRT联合社交技能训练能够有效改善精神分裂症患者的社交技能缺陷，有效改善患者的住院生活质量。但本研究也存在一定的不足，干预时间较短，且对患者的远期康复疗效缺乏随访观察研究，我们将在今后的科研工作中进一步改进提高。