平扫CT值在梗阻性肾积液中的新用途

成龙 杨伟忠 石崇军 蔡华戈 曾繁飞

广州医科大学附属惠州医院惠州市第三人民医院泌尿外科 516000

肾积脓是在肾结石、肾结核、肾盂肾炎肾积水等疾病基础上并发化脓性感染而形成，肾积脓是肾实质感染所致的广泛性化脓性病变，可最终导致肾功能丧失［1］。肾积脓肾盂内高压的脓液破坏肾组织致使肾功能丧失，严重者细菌入血可致全身感染［2］。近年来，由于各类广谱抗生素的应用，临床表现不典型的脓肾增多。为了探讨CT 值在帮助早期诊断肾积脓与肾积水中的作用，回顾性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日本院经手术证实的267 例梗阻性肾积液患者，分析肾积液CT 值对梗阻性肾积脓的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究设计和患者选择 回顾性分析2014 年6 月1日至2019 年11 月30 日惠州市第三人民医院经手术证实的267 例梗阻性肾积液患者，并且术前已行CT 检查。纳入标准：⑴临床确诊为梗阻性肾积液的患者；⑵患者在惠州市第三人民医院做肾造瘘手术前均进行了CT 平扫；⑶依从性好，患者及家属知情本研究并签署知情同意书。排除标准：⑴没有记录首次尿液的性质和培养结果的患者；⑵外院行CT 检查的患者；⑶CT 扫描前1 周内有造影或CT 增强扫描的患者。所有患者均采用同一台CT 仪检查，由同一组医生对结果进行判读。

1.2 检查方法 本院128 层螺旋CT 由德国西门子公司生产。CT 扫描图像资料进行多层面重组（层厚5 mm）后传送到医学影像信息系统（picture archiving and communication system，PACS）工作站。由2 名主任医师共同阅片，用自由手绘图来选取积水平面为感兴趣区（ROI），圈选最大肾积液范围，由软件自动测定肾积液平均CT 值及标准差，避免将相邻的肾实质或结石包括在测量区域［3］。

1.3 统计分析 使用SPSS 20.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用MedCalc 软件绘制受试者工作特征曲线（ROC），并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。比较10～20 Hu 阈值诊断肾积脓的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

根据肾造瘘手术时引流液情况将患者分为肾积脓组82 例与肾积水组185 例。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。合并糖尿病（肾积脓组9 例比肾积水组2例，P＜0.05）、无功能肾（肾积脓组5例比肾积水组1例，P＜0.05）为肾积脓发生的高危因素，见表1。肾积脓组CT值明显高于肾积水组［（10.016±3.120）Hu 比（5.295±1.736）Hu，t=15.807，P＜0.001］。当肾积液CT 值为9.21 Hu 时，其约登指数最大，为0.577 9。进行ROC 分析发现鉴别肾积脓与肾积水CT 值诊断阈值范围：AUC 0.856，95%置信区间（CI）0.808～0.896（图1）。当CT 值≥9.17 Hu 时，诊断肾积脓的灵敏度为80.49%，特异度为77.30%，阳性预测值为81.25%，阴性预测值为76.42%。所有肾积脓患者引流液首次尿培养均为阳性，而肾积水患者首次尿培养阳性率为13.5%（25/185）。

表1 肾积脓组和肾积水组性别、年龄、肾ROI统计面积、糖尿病、无功能肾对比

图1 鉴别肾积脓患者（82 例）与肾积水患者（185 例）的受试者工作特征曲线

3 讨 论

肾积脓是肾实质感染所致的广泛性化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的脓腔。脓肾可引起肾功能丧失、脓毒血症及败血症。脓肾的早期诊断对及时治疗至关重要。通过研究CT 值鉴别肾积脓与肾积水是一种可信度较高且无创的方法，为临床提供指导，准确诊断脓肾可尽早避免并发症的发生，减少肾积脓导致的死亡［4-6］。

肾积脓的临床表现分为2 大类：一为急性发作型，以寒战、高热全身无力、呕吐和腰部疼痛为主；另一类为慢性病程型，患者有长期感染病史、激素使用史或有上尿路结石病史，反复发作腰痛或无任何腰部症状。肾积脓的临床表现有时不典型，症状体征较轻，术前不易确诊。而早期诊断，及时引流，解除梗阻和避免感染扩散是肾积脓保肾、避免进一步发展为脓毒性休克的关键。B 超虽然价格低廉，但容易受腹腔其他组织干扰（如肠道气体）。肾积脓超声诊断的敏感度依赖于液性暗区内的组织及细胞分解残余物回声强度。超声表现为肾盂或肾囊内密度不均的低回声像，似肾积水，但图像较模糊，如脓液黏稠、絮状漂浮物、脓液沉积与尿液有明显分界［7-8］。在部分脓肾患者中，分解产物往往被大量液体稀释，在诊断时易与肾积水混淆。MRI 优点是不需用对比剂，无辐射，对重度积水、肾功能差者诊断价值较高，不适合在急症或重症普及，且价格较高，MRI 在区别肾积脓与肾积水有鉴别价值［9-11］。既往CT 通过评估肾盂增厚、肾周脂肪渗出、肾肿大影像学表现，评估感染的程度，而大多数肾积脓通过留置肾造瘘管或经皮肾镜取石术期间才被发现及诊断。本研究通过CT 值鉴别肾积脓与肾积水是一种可信度较高且无创的方法，准确诊断肾积脓可尽早避免并发症的发生。

通过CT 值不仅可以评估肿瘤的良恶性、结石的硬度、体腔内各种积液的性质指导疾病诊断及治疗［2，4，12］。CT 值的变化受肾盂内积液的黏度、蛋白含有量的影响，有相关文献报道CT 值在渗出液与漏出液的鉴别有显著意义（AUC 0.912，95%CI0.845～0.980）。CT 值≥8.5 Hu的阈值诊断渗出液拥有85.0%的灵敏度和86.7%的特异度［13］。

通过以上统计分析CT 值鉴别肾积脓与肾积水是一种可信度较高且无创的方法。当CT≥9.17 Hu 时，诊断肾积脓的灵敏度为80.49%，特异度为77.30%，阳性预测值为81.25%，阴性预测值为76.42%。合并糖尿病、无功能肾为肾积脓高危因素［14］。

通过早期无创方法诊断肾积脓，及时引流处理，避免梗阻时间过长引起的脓毒性休克，对于无症状的肾积脓患者，也为医师术前提供肾积水感染程度的预判，从而避免术中才发现脓肾，进而临时改变手术方式及避免术后严重感染并发症的发生。

本研究有一定的局限性，回顾性收集数据，样本量相对较小，需更大样本量来分析肾积脓发生的高危因素。不能区别肾积脓是结核性、细菌性，还是真菌性，大部分患者均未行CT 增强检测，不能分析增强后脓肾与肾积水CT 值的变化。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。