同期拔除多颗牙对老年患者生存质量的影响

陶 冶 温伟生

从口腔医学的角度来讲，牙周病和龋病在老年人群体中一直属于高发疾病[1]，这将给患者的生存质量带来严重影响。而老年人口腔内的情况一般较为复杂，大多同时伴有残根，残冠及牙周病等多种问题，部分患牙目前尚无有效的方法对其进行保存治疗[2]，只能通过拔除的方式解除患者的痛苦。另外，诸如高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病也增加了老年患者拔牙的风险，较为严重时上述因素导致拔牙成为禁忌症。所以通常对于老年患者医生都会拔除单颗患牙，但这会增加患者的治疗次数，延长患者的治疗周期，同时也严重影响了患者的身心健康。很多老年患者都希望可以一次性拔除多颗患牙以期早日进行后期的修复，张建强等[3]的研究表明，老年患者在全身情况稳定的情况下可以耐受多颗牙同时拔除。本文搜集自2019 年1 月～2019 年12 月来我院口腔外科就诊的65岁以上、75岁以下的老年患者，在全身系统性疾病控制的情况下一次性拔除3～4 颗患牙，利用OHIP-14 量表打分，进行术前及术后一周老年患者生活质量的对比，从而观察同期拔除3～4 颗患牙是否会对老年人的生活质量造成不良影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2019 年12月在解放军总医院口腔外科就诊的老年患者50 例，患者年龄在65～75岁。纳入标准：①对本次实验知情同意可理解调查内容，无认知障碍，可按要求完成随访工作；②身体状况良好，或系统性疾病均得到有效控制，无拔牙禁忌证；③全口有三颗以上需要拔除的患牙，拔牙原因为无治疗意义的残根、残冠牙及重度牙周病患牙。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前询问病史，有系统性疾病的患者，术前经相关科室会诊治疗，排除拔牙禁忌症，服用抗凝血药物的患者经专科医生会诊的情况下停药一周。术前常规检查基础情况，签署拔牙知情同意书，并在患者知情同意的情况下填写OHIP-14 问卷。手术均由同一名医师完成。

1.2.2 拔牙操作 在术前准备妥善的情况下，所有患者均在心电监护下进行手术操作。依不同牙位采用利多卡因局部浸润或阻滞麻醉，待麻醉成功后，在无不良反应的情况下，以易-难-易的顺序微创拔除患牙。拔牙过程中动作轻柔，避免出现强烈刺激，要时刻关注患者身心状况。

待拔牙完成后，适时告知患者以缓解其心理压力。有炎症的患牙给予牙槽窝搔刮，术后均给予拔牙窝复位处理。拔牙后要妥善止血，根据术中情况决定是否缝合拔牙创，并用棉球纱卷压迫止血，告知拔牙术后注意事项及可能出现的情况。对于拔牙创较大或者身体状况较差的患者需要口服抗炎及镇痛药物。同时嘱患者在诊室内观察等候40min 后无不适方可离开。

1.3 疗效评价 本研究采用“口腔健康影响程度量表(OHIP-14)”及术后一周复诊检查相结合的形式进行评估。患者于术前半小时及术后1 周分别填写量表。OHIP-14 从“功能限制”(发音及味觉受到影响，但患者心理上可接受)，“生理性疼痛”(有自发痛及咬合痛，且该疼痛无饮食类别差异)，“心理不适”(自觉心理别扭，与他人接触时有紧张畏惧心理)，“生理障碍”(进食不能连续，需要不时停止)，“心理障碍”(无法安静休息，恐慌甚至出现失眠症状)，“社交障碍”(与他人交流时控制不住自己的情绪，容易失控)及“残障”(对任何人事均不满意且暴躁)7 个领域，14 个项目来分析口腔治疗对生存质量的影响，每个条目对应0-4 共5 个等级，分别对应“没有，几乎没有，有时出现，多数情况下存在，总是出现”。评价后分数相加得到总分，该数值越高，表示患者因拔牙受到的影响越大，生存质量越差[4]。当患者选择3(多数情况下存在)或者4(总是出现)时，表明此项对患者产生了明显的不利影响。

一周后患者前来复诊，检查拔牙创口愈合状况，有无脓性分泌物，有无恶臭及自发痛等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 进行统计学分析，依照OHIP-14 量表对应内容，对拔牙前及拔牙后患者的情况进行分别统计，对于二者的结果进行秩和检验。如果出现负面影响(即选择3，4的情况)，则需要对该情况进行卡方检验，双侧检验水准α=0.05。

2.结果

由表1 可以看出，50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 量表在各领域得分情况，一次性拔除3-4 颗患牙后“生理性疼痛”领域的得分显著性下降(P＜0.05)，“功能限制”、“心理不适”、“生理障碍”、“心理障碍”、“社交障碍”、“残障”领域及总分与拔牙治疗前相比无显著性变化(P＞0.05)。

表1 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各领域分值比较

由表2 可以看出，50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 负面影响百分比对比情况，老年患者拔除多颗患牙后的“生理性疼痛”领域中负面影响百分比较拔牙前有显著性下降(P＜0.05)，“功能限制”、“心理不适”、“生理障碍”、“心理障碍”、“社交障碍”、“残障”领域负面影响百分比较拔牙前均无显著性改变(P＞0.05)。由图1 可以看出“生理障碍”领域无论是术前还是术后均对老年患者造成负面影响。

表2 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各个领域负面影响百分比对比

图1 50 例老年患者拔牙前、后OHIP-14 各个领域对患者造成负面影响人数对比

3.讨论

无保留或治疗价值的患牙长期存在于患者口腔内，有可能引起疼痛，感染，还有可能会影响患者的咀嚼和发音，因而需要早期将其拔除并及时进行缺牙的修复。但由于老年患者体质较为特殊，以及其他多方面因素导致该类人群口腔内存在多颗需要拔除的患牙，如此便增加了治疗难度。

以往关于老年患者一次性拔除多颗患牙的研究多集中于老年患者对于同时拔除多颗患牙的耐受性，而较少有关于老年患者一次性拔除多颗患牙后生活质量的研究。随着医学的发展和医学观念的逐渐转变，医学技术的评价标准也发生了改变。“生活质量”的评价指标被引入到口腔医学领域，以此来反应口腔疾病、口腔治疗对患者的心理、生理、社会行为及生活等所产生的影响，称之为“口腔健康相关生活质量”(oral health-related quality of life,OHQOL)[5]。OHIP-14 量表包含的内容及项目较为全面，同时关注的内容涉及到患者的身体及心理，是目前评估口腔健康生存质量的代表性评价表，具有可取性，它的应用范围也最为广泛[6]。它可以从七个不同的领域特异性地针对口腔疾病来展现患者的生活质量。操作简单，结果可信[7]。

本实验通过OHIP-14 量表的结果可以看出，老年患者治疗前得分最高的领域是“生理性疼痛”，可见没有治疗或保留价值的患牙长期存在于口内，有可能引起感染、疼痛，多颗患牙一次性同时拔除后“生理性疼痛”领域的得分及其负面影响百分比显著低于拔牙前(P＜0.05)，说明一次性拔除多颗患牙后拔牙创口的疼痛明显低于患牙感染等所产生的疼痛。其次对于老年患者而言，疼痛导致的最大问题是进食困难，拔牙前关于饮食问题的领域得分排在第二位，由图1 可以看出“生理障碍”领域不管是术前还是术后都是对老年患者造成负面影响最大的。说明大量的患牙会对老年患者的咀嚼及饮食造成较大的负面影响，而将多数患牙拔除后，虽然整体上此领域得分较拔牙前无显著性差异(P＞0.05)，但拔牙后的得分还是较拔牙前有所下降，另外“功能限制”、“心理不适”、“心理障碍”、“社交障碍”、“残障”这五个领域及总体得分均未有显著性差异(P＞0.05)，说明一次性拔除多颗患牙后明显减轻了患者的疼痛，拔牙后一周之内对患者的总体生活质量并未产生较为明显的影响，这与殷建宾等人的研究结果相一致[8]。

老年患者对于拔牙的焦虑一般高于年轻人，特别是有全身系统性疾病的患者，频繁的就医经历及病痛使他们有较强的自我保护意识，一切的有创治疗都会使他们感到恐惧，这些都是导致患者对拔牙产生焦虑的原因[9]。而大多数老年人都会担心自己难以耐受一次性拔除多颗牙导致的并发症[10]。王中和等人报道[11]，老年人拔牙过程中，精神因素，拔牙时间及麻醉效果等是导致病人出现危险的主要原因，当血压及心率受到影响时，甚至只能终止拔牙。因而在拔牙过程中我们要尽量去消除这些影响因素。在老年患者拔牙前必须要严格控制拔牙禁忌症，在全身状况允许拔牙的前提下，加强术前沟通，秉持良好的态度为患者解惑答疑，使患者对拔牙有正确的认识。同时要备有抢救设备，做好相应的抢救准备，采用合理的麻醉方式，动作轻柔，扎针时避免出现疼痛感，必要时可采用局麻膏先期涂布黏膜，麻醉注射时要注意把握时间，尽量缓慢注射，在明确适应症及患者牙齿的情况下，尽量缩短拔牙时间，有研究表明，当拔牙时间超过5 分钟时，患者的血压,心率均出现明显波动。总的拔牙时间不宜超过20 分钟。术中严密观察患者的反应以及情绪变化，尽量避免不良的手术刺激，如有不良反应，应立即停止手术，有感染的牙齿要进行拔牙窝的搔刮，术后要对牙槽骨进行修整并对拔牙创进行缝合。拔除牙齿后详细交待术后医嘱，让患者休息半小时待止血棉球吐掉，并且口内无明显出血后方可离开。在拔牙过程中要时刻关注患者感受,并注意患者的反射，防止出现晕厥，过敏等情况。

在老年患者全身条件允许的情况下一次拔除多颗患牙的优点:及早的消除了疼痛，减少了老年患者就诊的次数，使老年患者更早的进行义齿的修复，同时对需做放射治疗的患者，缩短了拔牙所需时间，更有利于患者的进一步治疗。所以，在全身状况控制良好且无明显拔牙禁忌症的情况下一次性拔除多颗患牙对老年患者的生活质量并无显著性影响。