关注日益增多的甲状腺疾病，探索中西医结合的一体化诊疗模式

车翀

专家介绍

刘 超  江苏省中西医结合医院副院长，内分泌科主任，主任医师、教授、博士研究生导师。江苏省有突出贡献的中青年专家、“江苏省六大人才高峰”培养对象、江苏省333高层次人才项目培养人选。擅长内分泌领域疾病的临床诊疗，尤其是甲状腺疾病和糖尿病的诊断与治疗，在自身免疫性甲状腺疾病、糖尿病肾病、糖尿病强化治疗、限食疗法等领域具有较深厚的研究与临床工作基础。

门诊时间：周四上午

当人遇到危险的时刻，我们的神经反射会本能地让我们做出自我保护的姿态——护头、缩颈、挡胸。这三个部位也是人体最关键的部位，头颅中的大脑是人体的司令部，胸中的心脏是人体的发动机，而脖子则是人体最薄弱的部位，柔软的组织下就是鲜有保护的气管、食管、颈动脉。为什么就没有进化出防护颈部咽喉的组织呢？当早期古希腊的医生们发现人体的咽喉部位有一块柔软的腺体和一些软骨时，就根据其形态用门和盾牌来指代它，当希腊语的词汇延续到拉丁文、英语中，形成的词汇thyroid至今都有盾牌样的含义。

尽管“盾牌”是一个稳固的保护者，但现在越来越多人的“盾牌”出现了不同程度的问题。甲状腺作为人体非常重要的内分泌腺体之一，对人的全身健康影响巨大。我们应该如何面对越来越多的甲状腺疾病呢？筆者有幸采访到江苏省中西医结合医院副院长、内分泌科主任医师刘超教授。

发病形势严峻，需要高度关注

现如今，很多人身边都能找到几位甲状腺存在异常的朋友。“诚然，甲状腺疾病的发病形势十分严峻，必须引起重视。”刘教授强调道。

甲状腺疾病主要有两种类型——功能异常与结构异常。所谓功能异常是甲状腺的内分泌功能出现了异常，形态上不一定会出现改变。而结构异常则是影像学检查发现甲状腺的形态结构变化。刘教授告诉我们，功能异常主要是甲亢与甲减两种类型，我国甲亢发病率在1.5%左右，甲减则比较高，如果算上亚临床甲减这种轻度的甲减，那么发病率应在10%左右。这样甲亢与甲减相加，功能异常的发生率主要在10%～12%。而结构异常的发病率就更高了，比如最常见的甲状腺结节，发病率就在15%～25%，同时随着年龄增长有非常明显的患病率增高倾向。50～60岁的人群中，可能有50%～60%的患病率。

“总体来看，甲状腺疾病人群中总体发病率在25%左右，相当于每4个人就有一个患病，这是非常严峻的。”甲状腺疾病同样属于慢性病范畴，从上述数据中不难发现其发病率已然超过了糖尿病，“但遗憾的是之前大家并未给予与它发病形势相匹配的关注与重视。”

原因很多，大可不必谈碘色变

疾病发病率的上升往往与多种因素有关，刘教授认为，可以将原因分为两大类——检出率增高与发病数量增多。“一方面是大家的健康观念有所提高，更加重视体检，监测手段也更为灵敏，影像学的分辨率也越来越高，因此，甲状腺疾病的检出率更高。”另一方面发病患者也确实在增长。我们现在看到的发病率逐年增高，便是检出率与发病数量同时增加的结果。而导致疾病发生的原因，则可以从内外因两个角度来分析。

“所有疾病的原因都可分为外因与内因。内因往往是我们机体自身的因素，比如遗传、年龄，这两点也在大多数肿瘤的发生中起到了主要的作用。”内因虽然十分重要，但同时也十分稳定，在我国人群发病内因并没有发生明显改变的情况下，必须重视外因变化造成的影响。

刘教授告诉我们，主要的原因还是生活方式改变与环境污染。生活方式改变，尤其是饮食习惯改变与工作生活压力的变化，都增加了甲状腺疾病的发生率。“比如肥胖患者胰岛素抵抗的风险高，也就容易出现甲状腺问题，而精神压力与甲状腺功能性疾病，以及自身免疫性甲状腺疾病相关。”

环境污染则是外因难以绕开的问题，环境污染中的物理化学污染会增加多种疾病包括癌症的发生风险，当然甲状腺疾病也无法除外。

从1995年起，我国开始实施全民食盐加碘，至今已有近30年时间，很多人对食用加碘盐有担忧，担心其是否增加了甲状腺疾病的发生率，这其实是不必要的。刘教授告诉我们，相对危险的并不是增加碘摄入、补充碘摄入，而是在原本碘缺乏状态下突然增加碘摄入，这会造成甲状腺结节的发病率增加。“不论国内外，开始使用加碘盐的前10年中，甲状腺结节的发生率都会增高，特别是甲状腺乳头状癌的发生率增加，这是正常现象。而经过摸索和剂量调整，目前碘盐补充的方案是科学的，也比较符合当地的实际情况。”

刘院长认为，目前我国居民完全没有必要“避免摄入碘盐”。碘是一种非常重要的元素，尤其对于发育期的儿童来说是非常关键的，碘缺乏问题是相对普遍的健康问题，碘缺乏可导致多种疾病的发生。只有因近期需要接受放射性治疗的患者才须遵医嘱避免摄入碘，以及所处区域的水体中碘含量较高时，当地人可以减少、停用碘盐。

“以目前推荐的每人5～6克/天盐的摄入量来计算，每天摄入碘在150微克左右，正好可以满足人体所需。而孕妇往往还需要使用含碘的药物，孕妇需要满足250微克的碘。如果碘摄入量超标，那很可能是本身盐分摄入就超标了。”刘教授总结道，如果没有特殊情况，每个正常人都应正常食用加碘盐。

日常生活中，还有两种情况也容易造成人体碘盐摄入过多，须特别注意。第一种情况是在烹饪如海鲜等富含碘的食材时，又加入了过多的高碘盐;而第二种情况是短期内频繁进行如增强CT等影像检查。进行增强CT检查时需要使用碘造影剂，大量使用会对身体造成危害。轻者会引起过敏反应，导致皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹等皮肤病，重者会造成过敏性休克，还有可能对肾脏造成损伤。因此在进行此类检查时须谨遵医嘱，注意检查的频率，检查后要多喝水，促进造影剂的排泄。

甲状腺结节到底是不是癌

结节与癌的关系让许多人“心惊肉跳”，这是因为许多癌症的早期表現就是结节。其实，结节与癌本质上是两种东西，结节是一个影像学上的形态变化，而癌则是病理学上的诊断，需要经病理诊断结果的支持才能确诊。如果考虑良性则是“低危结节”，而如果恶性可能性大则是“高危结节”。在甲状腺结节中，高危结节只占到所有甲状腺结节患者的5%，剩下95%的患者总体是安全的。

“甲状腺结节通常发展比较慢，很多患者发现良性的结节也在慢慢长大，担心会不会发展成癌，现在的研究已经证实是不会的。”刘教授回忆道，20世纪90年代在德国从事甲状腺领域研究时，国外医学界就已经提出甲状腺良性结节是不可能发展成甲状腺癌的，主要依据是细胞起源的不同。而在近期上海瑞金医院宁光院士团队进行的《全基因组和转录组测序所揭示的良性甲状腺结节遗传学概貌》研究，从分子生物学水平上证明了甲状腺良性结节与甲状腺癌在起源上并不相关，这也就彻底否定了甲状腺良性结节发展成甲状腺癌的可能性。“就好比一个是人类，一个是猿猴，即使在某些阶段长得非常相似，猿猴和人也不可能相互转变。”

在临床上也确实出现了一些患者早期诊断为良性结节，后期病情发展被确诊为甲状腺癌。刘教授认为，这并不是因为结节性质发生了变化，而是一开始的诊断就不清晰、不正确。“原来的病灶可能因为比较小、难以看清，或是检查精度有限无法确认，而当作了良性结节，但是那时候其实就是甲状腺癌了。甲状腺癌大多数发展比较慢，也不会发生转移，随着病情进展最后被检查手段识别。这样就造成了一种‘良性结节向甲状腺癌转变的错觉。”

因此，患者大可放心，如果精确检查后确定是良性的结节，那么不存在癌变的可能性。如果排除了其他手术适应证，也没有要求手术切除的必要性。

无需焦虑，科学看待手术治疗

手术治疗是很多患者面对结节时的下意识联想。“但其实甲状腺结节绝大多数患者是根本不需要手术的。”刘教授评估，甲状腺结节中95%是良性的，而良性结节中80%是不需要进行处理的，每100个患者中最后仅有24个人需要手术或微创消融治疗。“我们需要警惕的是过度医疗的问题。”刘教授感叹道：“我们一定要去有诊断优势的医院、专科，如果经专业医生团队诊断为不需要处理，那么，患者可以不必再为自己的病情而感到焦虑，日常遵医嘱生活就可以了。”

刘教授告诉我们，高危结节需要经手术治疗。如果经过一定时间的观察判断，医生认为恶性可能性较大，须积极地处理。其他情况下，如果结节生长位置不佳，有压迫周围组织的可能，比如甲状腺结节长在胸骨后，随着体积增大向深部延伸而压迫食管、气管，影响患者的呼吸与进食时，医生才会在合适的时机建议外科治疗。“当然，如果患者非常焦虑，严重影响了正常生活，也可以考虑进行外科治疗，这主要是为了让患者恢复正常的生活状态、改善预后。”

值得一提的是，目前甲状腺结节的外科治疗方式也在逐渐优化。以前甲状腺结节手术难免会留下瘢痕，而颈部通常难以遮挡，为患者带来较大的心理负担，现在微创手术可以很好地在隐蔽部位开展“美容手术”，瘢痕和损伤都非常小。如果条件合适，也可以通过口腔打开手术入路，真正实现体表没有瘢痕，但是这些手术方式还是需要根据患者的具体疾病情况来综合评估、选择。

微创消融也日渐成为消灭甲状腺结节的好方法，可用极细的消融针头刺入结节部位进行消融。微创消融对于1厘米以下、单发且位置安全的甲状腺癌，以及2～4厘米的甲状腺良性结节都有很好的适应证。“消融治疗是不会留下瘢痕的，当然也有着严格的适应证，需要经过医生的严格评估。”刘教授说道。

探索中西医结合的一体化综合诊治模式

江苏省中西医结合医院是我国甲状腺疾病领域唯一一家“重大疑难疾病中西医协作中心”试点单位，而甲状腺疾病在中医中属于瘿病范畴，国家中医药管理局瘿病重点实验室也在江苏省中西医结合医院，由刘超副院长负责管理。“也是得益于这样的条件与科研投入，我们近些年做了非常多的研究工作，得出的结论非常明确——单一的西医治疗与中医治疗都有缺点，距离甲状腺疾病理想的治疗效果仍有较大距离，所以中西医结合诊治是目前非常合适也是较为科学的路线方向。”

甲状腺疾病作为一种内分泌疾病，可能会涉及多系统、多脏器，也会出现复杂的病情变化，真正实现高效诊治离不开多学科的专业协作。“在我们目前的甲状腺疾病诊疗协作组中，有内科医生进行甲状腺功能的管理，有外科医生负责甲状腺外科治疗，也有超声科、病理科医生负责疾病的检查、分型。2020年以来，眼科也具有诊治甲状腺相关眼病的能力，这样综合起来可以为患者提供‘一站式诊疗服务。”这种模式，被称作“甲状腺疾病的一体化管理”，落实在一个医院中，由多个在同领域内强势的专科协作诊疗，往往可以让患者获得最具性价比，也是最为理想的综合诊治。

在实际的诊治中，刘教授团队也摸索出了许多有效的中医方剂、成药，取得了不错的临床效果。“我们现在对于难治、复杂的甲状腺功能性疾病的患者，都在进行中西医结合的治疗。以前遇到甲亢复发的患者，往往需要半年甚至一年多的长周期治疗，而现在运用中西医结合的方法，往往三个月左右就有明显的改善效果。”

刘教授坦言，对于结构异常的甲状腺疾病来说，判断为高危结节时，积极观察与手术治疗是第一位的，中医药可以用于手术后调养。而对于甲状腺功能异常的疾病，中西医结合治疗会有更好的疗效。“现在自身免疫性甲状腺疾病也很多，甲状腺功能指标可能没有异常，但还是出现了很多不适症状，这时候西医手段是非常有限的，中医药却能发挥非常好的功效，避免或延缓进一步甲状腺功能损害的发生。”而如果发展到功能异常阶段，仍然是西医治疗为主、中医治疗为辅，二者皆不可偏废。

（编辑    董    玲 、王    幸）