ICU身体约束病人约束质量评价指标体系的构建

于桂香，张颖慧，刘聪颖，张 卨，王雅亭，王 琳，申 唯，童素梅

北京大学第三医院，北京 100191

ICU病人由于病情危重，常因手术疼痛、意识障碍等原因引起躁动，严重影响病人的治疗安全。因此，身体约束在ICU病人中广泛应用，主要用于预防病人的自伤和他伤行为以及非计划拔管，以保障治疗的顺利进行[1]。身体约束是使用物理、环境或化学措施，控制一个人或其身体某一部位的行为活动[2]。国外研究显示，多所医院或循证卫生中心制定了身体约束的使用指南或标准以规范其临床应用[2-7]。国内针对身体约束的研究领域集中在身体约束的现状、护士对身体约束的知信行调查及身体约束缩减行动、身体约束评估量表制定、身体约束流程等方面[8-13]，尚未检索到ICU身体约束病人约束质量评价指标体系的研究报道。护理质量评价指标是对护理质量的量化测评，是对护理质量和护理活动进行评价的工具[14]。一组既独立又相互关联并能较完整地表达评价要求的质量评价指标是组成质量评价指标体系的关键。科学的质量评价指标体系对护理质量管理具有导向作用。因此，本研究采用文献检索法、德尔菲法、层次分析法，构建ICU身体约束病人约束质量评价指标体系，旨在为客观评价临床护士对病人实施身体约束的质量和质量的持续改进提供依据。

1 研究方法

1.1 组建研究小组 研究小组有8名成员组成，包括护理部副主任1名，研究生2名，护士长1名，ICU专科护士2名，护理骨干2名，主要任务是查阅文献、搜集资料，编制专家咨询表，遴选专家，并对专家的意见和结果进行统计、分析和讨论。

1.2 文献检索 检索Med Line、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、中国知网、维普数据库、万方数据库等数据库及各国指南网，检索日期为2008年1月—2019年12月。中文检索关键词为“约束/身体约束/ICU病人身体约束/保护性约束”，英文检索关键词为“restraint”“restraints”“physical restraint”“protective restraint”，并通过获取文献的参考文献进行补充检索。文献纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的ICU身体约束病人；②研究类型为随机对照试验、类试验研究、指南、专家共识。排除标准：指南不完整，或仅包含简介、目录、摘要等。由2名研究生检索上述数据库，阅读文献标题和摘要，对符合纳入标准的文章阅读全文进行初筛，再由2名研究生在初筛的基础上，对文献再次进行筛选，若有分歧则通过讨论或由临床专家仲裁决定是否纳入。

1.3 专家函询

1.3.1 设计专家函询表 查阅国内外文献[2-13]，进行专家访谈，并经过小组讨论，依据Avedis Donabedian提出的医疗质量管理内涵，从约束结构面、约束过程面、约束结果面3方面构建评价内容体系框架。初步拟定ICU身体约束病人约束质量评价指标体系咨询表，主要内容包括3项一级指标、17项二级指标和26项三级指标。第1轮专家函询问卷包括卷首语、函询内容和专家基本信息3个部分。卷首语介绍了研究目的、研究方法和正确填表方法。专家对指标重要性的判断依据Likert 5级评分法，“很不重要”计1分，“很重要”计5分。专家基本信息包括姓名、工作单位、职称、学历、工龄及工作领域，还包括专家对函询内容判断依据的自我评价。

1.3.2 选择函询专家 专家纳入标准：①ICU专科护士为具有本科及以上学历，工作≥10年，中级及以上职称；②护理管理者为具有本科及以上学历，ICU工作≥5年，中级及以上职称；③护理教育者为具有硕士及以上学历，工作≥10年，副教授及以上职称；④临床医生为具有博士学历，工作≥10年，副主任医师及以上职称；⑤自愿参与并对本研究有较高的积极性。

1.3.3 资料收集方法 共进行了3轮专家函询，函询问卷均以电子邮件发送，第1轮函询发送邮件时间为2020年1月20日，第2轮函询发送邮件时间为2020年3月9日，第3轮函询发送邮件时间为2020年4月10日。第2轮及第3轮函询问卷在收集、整理前1轮函询意见的基础上形成，根据前1轮函询意见增加、删减、修改评价指标内容。指标入选标准为：①重要性均分＞4.5分；②变异系数＜0.1；③满分率＞80%。同时满足以上3项标准时予以保留，任何一项不满足时参考专家意见，最后经研究小组集体讨论决定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计与分析，定性资料用频数和百分比进行描述，定量资料采用描述性分析和非参数检验，计算专家权威系数和协调系数等，分析专家函询结果的可信度。应用SPSSAU软件对数据进行层次分析法确定各指标的权重。

2 结果

2.1 函询专家的一般资料 选取北京市5所三级甲等医院的13名ICU临床护理专家、1名ICU医生和3名北京大学医学部护理教育者进行专家函询。年龄＜45岁16人，≥45岁1人；工作年限10～20年15人，21～30年2人；博士4人，硕士2人，本科11人；中级职称12人，副高级职称4人，正高级职称1人；护士长5人，ICU专科护士12人。

2.2 专家的积极程度 专家的积极程度以问卷的回收率和提出意见的专家比例表示。3轮专家函询均发放问卷17份，回收问卷17份，其中有效问卷17份，有效回收率均为100%。第1轮函询10名（58.8%）专家提出意见，第2轮函询7名（41.2%）专家提出修改意见，第3轮函询3名（17.6%）专家提出修改意见，说明专家对本研究的参与积极性高。

2.3 专家的权威程度 专家的权威系数用Cr表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca为专家的判断系数，Cs为专家对研究内容的熟悉程度系数。第1轮专家的判断系数为0.947，熟悉程度为0.865，权威系数为0.906。第2轮专家的判断系数为0.929，熟悉程度为0.865，权威系数为0.897。第3轮专家的判断系数为0.941，熟悉程度为0.865，权威系数为0.903。

2.4 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见的集中程度用重要性评分和满分率表示，协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示，重要性评分的满分率越高，变异系数越小，说明专家意见越集中。第1轮函询各指标的重要性评分为4.00～5.00分，满分率为56.25%～100.00%，变异系数为0.000～0.343，肯德尔和谐系数为0.182(P＜0.01)。第2轮函询各指标的重要性评分为4.76～5.00分，满分率为82.35%～100.00%，变异系数为0.000～0.139，肯德尔和谐系数为0.169(P＜0.01)。第3轮函询各指标的重要性评分为4.88～5.00分，满分率为88.24%～100.00%，变异系数为0.000～0.066,肯德尔和谐系数为0.593(P＜0.01)。

2.5 ICU身体约束病人约束质量评价指标体系内容 第1轮专家函询问卷包含约束结构面、约束过程面、约束结果面3项一级指标、17项二级指标和26项三级指标。结合函询统计结果和专家建议，研究小组经讨论后删除二级指标7项，新增三级指标2项。结合第2轮函询统计结果和专家意见，研究小组经讨论后删除三级指标1项，将三级指标中“重症监护病房床护比”和“冠心病监护病房（CCU）床护比”合并。第3轮专家函询时专家对各条目意见的集中程度高，说明专家意见趋于一致，函询结束。结合第3轮专家意见，将三级指标中“每班应用住院病人非计划拔管风险评估表进行约束指证评估”“每班记录病人约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况”改为“身体约束评估方法正确率”“护理记录频次合格率”。最终形成了包含3项一级指标、10项二级指标和26项三级指标的ICU身体约束病人约束质量评价指标体系，见表1。

表1 ICU身体约束病人约束质量评价指标体系各级指标函询结果

3 讨论

3.1 ICU身体约束病人约束质量评价指标体系具有科学性 本研究是在查阅大量文献的基础上，基于德尔菲法对17名专家进行3轮函询后最终形成的。函询专家来自不同学科、不同岗位，且均有较高的职称和丰富的工作经验，说明专家有一定的代表性[15]，3轮函询专家权威系数均在0.9左右，说明专家的权威性好，研究结果可靠且有较高的可信度[16]。所有指标均满足重要性均数＞4.5分、变异系数＜0.1、满分率＞80%的标准，说明本研究结果得到了大多数专家的一致认可，体现指标的科学性。

3.2 ICU身体约束病人约束质量评价指标体系具有全面性和可操作性 Avedis Donabedian被称为美国医疗质量管理之父，他在1969年第1次提出了“结构-过程-结果”医疗质量概念的三维内涵，从而建立了各国沿用至今的医疗质量评估范式。此理论被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础[17-18]。本研究从约束结构面、约束过程面、约束结果面3个维度构建评价内容体系框架，细化出10项二级指标和26项三级指标，共同组成了一套完整的约束质量评价指标体系，体现了全面性。护理管理者和临床护士可通过该指标体系，通过他查和自查的方法逐条检查身体约束行为是否规范或有无遗漏，确保病人身体约束质量，体现了可操作性。

3.3 ICU身体约束病人约束质量评价指标体系具有实用性 本研究身体约束质量评价指标体系的构建通过专家将指标赋权，计算出身体约束评价指标的权重及组合权重。一级指标中权重最高的是约束过程面（0.610），二级指标中权重较高的是床护比（0.743）、实施身体约束管理（0.371）和不良结局（0.573），三级指标中组合权重前三项指标分别是床护比达标（0.122）、护理观察内容合格率（0.072）和护理记录频次合格率（0.066）。有研究显示，身体约束在某种程度上作为了ICU护理人力不足的代偿，护患比是身体约束使用的影响因素[19-20]。与本评价体系二级指标中床护比权重较高结果一致，提示护理管理者应合理排班，动态调整人力资源，保证床护配比达标。相关指南也特别指出，对于约束病人，护士应当密切关注，并且严防不良结局的发生[21-22]。本指标体系提供了客观的评价指标，避免护理管理者和临床护士进行主观的评价，使护理管理者在临床工作中能够分析身体约束病人的执行情况及未达标条目与临床执行难点，便于管理者能及时发现关键问题，有利于指导临床持续质量改进，具有实用性。除此之外，相关指南特别强调了在身体约束之前应当对病人进行全面系统的评估，并且要充分获得病人或家属的知情同意[21-23]，这些内容在本研究形成的指标体系中也有所体现。

4 小结

本研究运用文献检索法、德尔菲法和层次分析法，构建了ICU身体约束病人约束质量评价指标体系，包括3项一级指标、10项二级指标和26项三级指标，通过系统优化，将指标逐步细化，保障了指标体系的科学性、全面性、可操作性和实用性[24]，为评价约束质量提供依据。由于该身体约束评价指标体系目前未在临床中应用，下一步课题组将在临床使用的过程中检验指标的特异性和敏感性，同时进一步完善指标体系的内容。