丹参多酚对老年不稳定型心绞痛PCI术后内皮的影响及临床疗效

刘 莉 刘铁红

不稳定型心绞痛在临床上是一种常见的心血管疾病，是急性冠状动脉综合征的一种类型，是处于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的冠状动脉粥样硬化性疾病，属于冠心病的危重类型。目前，随着人口老龄化在我国日益加重，老年不稳定型心绞痛患者的发病率逐年上升，对老年人的身心健康产生了严重的危害，对他们的生活质量也产生了极大影响，甚至危及患者的生命安全[1]。冠状动脉粥样硬化以及由其产生的不稳定性斑块破裂是导致发生不稳定型心绞痛的病理基础，而血管内皮功能失调在不稳定型心绞痛的发生发展过程中起着至关重要的作用。冠状动脉介入治疗(PCI)目前在临床范围内广泛应用于治疗不稳定型心绞痛，其可恢复心肌的正常血供，并促使心肌细胞的坏死明显减少，但是PCI手术过程中容易损伤血管内壁，引发炎症反应，因此，在PCI手术过程当中冠状动脉常会同时出现血管内皮的损伤，而引起动脉斑块不稳定而发生脱落，致使PCI术后血管发生无复流现象或冠状动脉血管再次出现狭窄，最终发生心肌梗死、急性心衰、恶性心律失常等严重的心脏不良事件[2]。因此，对于接受PCI 手术的患者，术后如果进行适当的药物干预治疗，可能会改善冠状动脉局部的炎症反应，修复受损的血管内皮，并可进一步对冠状动脉产生的再狭窄起到积极的预防作用，最终降低其他心脏事件发生的可能性。丹参是中医治疗胸痹心痛的经典药，目前在冠心病的治疗方面得到了广泛应用。丹参对心肌缺血的治疗作用已经得到证实，其具有扩张冠状动脉、改善微循环的功能，并可以有效减少心肌耗氧量，预防心肌梗死的发生[3]。丹参多酚是丹参最重要的有效活性成分，具有消除氧自由基、抗氧化、保护内皮细胞的作用，还可防止血小板聚集，可使心血管系统得到有效的保护，常用于冠心病急性冠脉综合征的治疗。目前，有关老年不稳定型心绞痛PCI术后，应用丹参多酚治疗对内皮损伤干预机制方面的研究甚少。因此，本研究旨在研究老年不稳定型心绞痛患者PCI术后应用丹参多酚治疗的临床疗效，以及探讨其对血管内皮功能的干预机制，为不稳定型心绞痛PCI术的临床治疗选择更理想的方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月—2020年3月于大连大学附属中山医院收治的不稳定型心绞痛并接受PCI治疗的老年患者224例，根据随机数字表法分为对照组与观察组。其中，对照组110例，男性68例，女性42例；年龄66～83岁，平均(72.5±6.3)岁；合并高血压51例、糖尿病37例、吸烟23例；TC为(4.3±0.8)mmol/L，LDL-C为(2.9±0.9)mmol/L。观察组114例，男性66例，女性48例；年龄62～85岁，平均(71.7±5.2)岁；合并高血压58例、糖尿病34例、吸烟19例；TC为(4.1±1.0)mmol/L，LDL-C为(3.0±0.7)mmol/L。2组在性别、年龄、合并危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、家族史)以及应用药物方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。TC、TG、 LDL-C、HDL-C、UA、GGT、Hcy、 Glu的血生化指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

表2 2组患者血生化指标比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①符合2011年《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者管理的指南》中关于不稳定型心绞痛的诊断标准[4]，而且经冠状动脉造影检查确认为冠脉狭窄，有明确的PCI手术指征，并已经接受了PCI治疗；②年龄≥60岁；③本研究得到大连大学附属中山医院伦理委员会的批准，患者均知情同意。排除标准：①合并自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重感染；②急性心肌梗死患者；③严重的重要脏器实质性疾病；④有躯体功能障碍的，如语言、视听等障碍。

1.3 治疗方法所有患者PCI术前均服用阿司匹林肠溶片(生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字 J20130078，规格：100 mg)和硫酸氢氯吡格雷片(生产厂家：赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字 J20130083，规格：75 mg)各300 mg。对照组术后常规服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片，以及阿托伐他汀钙片(生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字 H20051408，规格：20 mg)，无禁忌证的患者均给予盐酸贝那普利片(生产厂家:北京诺华制药有限公司,批准文号：国药准字 H20030514,规格:10 mg) 及酒石酸美托洛尔片(生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字 H32025391，规格：25 mg) 治疗。观察组患者同样接受上述治疗，并且同时应用丹参多酚注射液(生产厂家：上海绿谷制药有限公司，批准文号：国药准字 Z20050248，规格：50 mg) 200 mg，日1次静脉滴注，疗程10 d。

1.4 观察指标对比分析2组患者的临床疗效、心电图疗效，以及血清NT-proBNP、hs-CRP、NO、ET-1、FMD水平。

1.5 疗效判定标准临床疗效的评价以《中药治疗胸痹临床研究指导原则》[5]为标准。患者在3 min以内胸痛停止认定为显效；3～5 min胸痛停止认定为有效；胸痛停止时间长于5 min，或者另外加用止痛药物认定无效。判定心电图疗效的标准则以《冠心病心绞痛及心电图疗效标准》[6]为依据。心电图恢复至“大致正常”或“正常”则为显效；ST段降低，经过治疗后虽回升大于0.05 mV，但仍未达到正常水平者，或者主要导联倒置T波改变、变浅者(达到超过25%)，以及由平坦T波变为直立T波者，房室或室内传导阻滞得到改善的均认定为有效；治疗前后心电图未发生改变的认定为无效；治疗后ST段下移较治疗前更明显者，或由平坦T波变为倒置T波者，或者出现异位心律失常者认定为加重。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较2组患者在临床疗效总有效率方面的对比，观察组较对照组显著升高(P<0.05)。见表3。2组患者心电图疗效的总有效率对比，观察组较对照组明显升高(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，

表4 2组患者心电图疗效比较 (例，

2.2 2组患者NT-proBNP、hs-CRP水平比较治疗前2组患者NT-proBNP、hs-CRP的水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者NT-proBNP、hs-CRP均明显下降(P<0.05)；治疗后观察组较对照组NT-proBNP、hs-CRP降低更显著(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者NT-proBNP、hs-CRP水平比较 (例，

2.3 2组患者内皮功能比较治疗前2组患者NO、ET-1、FMD水平相比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组ET-1均明显下降，NO、FMD均明显上升，与治疗前同组相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组NO、ET-1、FMD的改变与对照组相比差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者NO、ET-1、FMD水平比较 (例，

2.4 安全性2组患者在治疗期间均未出现血、尿、便常规的异常改变，治疗前后肝功能、肾功能等检测也未发现异常改变。

3 讨论

老年人群中不稳定型心绞痛是一种常见的危急重症，与急性心肌梗死有着共同的发病基础。其发生主要是由于冠状动脉内膜受到损伤，导致血管收缩、血小板聚集，使得冠状动脉发生不完全阻塞，心肌供血减少，如若不能接受及时的救治，则会导致疾病进一步发展，出现急性心肌梗死，从而对生命安全造成严重威胁[7,8]。老年不稳定型心绞痛患者在临床上常因非典型胸痛症状、心力衰竭或心脏以外症状就诊，而且多合并脑、肾等重要脏器病变；此外，冠状动脉血管病变严重，常常存在多支病变[9]，导致心肌坏死以及其他心脏不良事件，甚至导致死亡。

中医认为，冠心病属于“厥心痛”“胸痹心痛”范畴，气血失调、心脉痹阻为其主要病机，而活血化瘀、通络止痛为其关键的治则。丹参作为传统中药方剂中常用的主药，发挥祛瘀止痛、活血通经之功效，以调养为方法，行治疗之功效[10]。丹参多酚是以丹参成分经过提取浓缩而成，具有扩张冠状动脉血管，使冠状动脉血流量增加的作用，而且可以促使微循环的血流加速，扩张毛细血管，抑制心肌的收缩。因此，可以有效减少心脏能量的消耗，改善心脏缺血的症状。本研究分析了对比PCI术与丹参多酚注射液相结合治疗老年不稳定型心绞痛患者与单独应用PCI术治疗的效果。研究结果显示，观察组的临床疗效及心电图疗效均显著优于单独应用PCI治疗的观察组患者，提示了两者合用能够使疗效明显得到提升，促进恢复。而且本研究还观察到2组肝、肾功能等均未出现明显异常及其他不良反应。说明丹参多酚注射液不会使不良反应增加，在临床中应用安全可靠。

不稳定型心绞痛发病过程中伴随着hs-CRP及pro-BNP等炎性因子的激活。hs-CRP是一种急时相反应蛋白，其血清浓度可反映患者心肌损伤的程度，可以作为独立预测因子对心血管的不良事件进行风险预测[11]。而NT-proBNP主要由心室产生，具有排钠、排水作用，并能够对抗血管加压素，最终使血管得到舒张[12,13]。当心肌损伤同时合并心功能下降时，左心室收缩末容积增加，NT-proBNP明显增加，是急性冠脉综合征后心功能下降诊治以及预后的重要标志物。本研究结果还显示应用丹参多酚联合PCI治疗可使患者血NT-proBNP、hs-CRP均明显降低，提示丹参多酚既有利于降低心肌损伤的程度，又提高心脏的功能。

目前，随着冠心病经皮冠状动脉介入治疗技术的不断进步，药物洗脱支架的广泛应用， 术后再狭窄的发生率较前有所下降，但依然存在发生血栓并发症的情况。其原因主要由于置入的血管支架很容易损伤冠状动脉血管的内皮，影响了内皮细胞的功能，降低了前列环素、一氧化氮，以及肝素等抑制平滑肌增殖因子的分泌，而使促血管活性物质分泌明显增加，促进了平滑肌细胞的增殖。此外，内皮细胞还失去了对平滑肌细胞的接触性抑制，以上原因均导致了过度增殖的平滑肌细胞迁移，并且分泌了过多的细胞外基质，生成的新生内膜过度增生[14]。此外，支架置入后还可使凝血过程激活，而且加重内膜增生，也是引起支架内再狭窄的重要原因[15]。 研究表明PCI术后支架内再狭窄的重要原因之一是冠状动脉血管内皮功能受损[16,17]，血管内皮功能失调作为冠状动脉粥样硬化的始动因素，贯穿于动脉粥样硬化乃至冠心病进程的各个阶段。血管内皮发挥调节血管张力以及其他生理功能的作用主要是通过释放血管活性物质实现的，在血管活动物质中NO和ET-1是内皮细胞分泌的最主要的2种。血管内皮细胞可分泌并释放NO，内皮细胞在生成NO时的作用底物是L-精氨酸与分子氧，并在NO合成酶(NOS)作用下生成NO，接着进到周围的平滑肌细胞内，使鸟苷酸环化酶激活，使GTP分解，促使cGMP增加，最终促使血管平滑肌舒张。NO是一种舒血管物质，在防止血管痉挛以及血栓的形成等方面发挥着极其重要的作用，NO的功能是调节血管的紧张度以及血管的通透性，并且能够降低血小板的集聚及黏附。ET-1是一种缩血管物质，其作用甚强，除了具有收缩血管作用之外，还可促进血管平滑肌细胞增殖。以上各种血管活性因子共同作用，维持着血管的正常张力。此外，超声评估血流介导的血管舒张反应(FMD)检测方法是反映血管内皮功能的间接性指标，具有安全、无创、重复性好等特点，FMD目前已经成为公认的评估血管内皮功能的一项主要手段[18]。当内源性NO减少时，FMD会显著降低，两者存在一定关联性。本研究结果显示，在PCI治疗的基础上联合应用丹参多酚注射液治疗，患者的NO、FMD明显升高，ET-1明显减低，结果提示丹参多酚注射液不仅能够有效改善血管内皮功能，而且还能够提升血流速度，从而改善患者心肌缺血、心绞痛的症状。

综上所述，丹参多酚能够显著改善老年不稳定型心绞痛患者PCI术后的血管内皮功能，并且还能有效改善临床症状，提高临床疗效，并提升患者的生活质量，值得临床推广应用。