高血压共病抑郁障碍患者睡眠质量及影响因素分析

杨永涛 崔利军，2 张云淑，2 李建峰 孙秀丽 严保平 李林 栗克清，2

1济宁医学院（山东济宁272000）；2河北省精神卫生中心（河北保定071000）

近些年来，随着中国步入老龄化社会，老年人群的身心健康越来越受到重视，高血压和抑郁症是老年人群的常见慢性疾病。全世界26%的成年人患有高血压，占全世界死亡原因的13.5%，是死亡的主要危险因素［1］。世界卫生组织指出，抑郁症是世界上致残的最大原因，影响超过3 亿人［2］。高血压和抑郁症经常存在共病的情况［3-4］。国外高血压患者的抑郁发生率为20%～30%［5］，而在中国，这一比例约为15.8%［6］。两者的合并症导致了不良预后、低生活质量和高死亡率［7］。睡眠障碍也常与高血压一起出现，两者都存在肥胖等危险因素，通过一些病理生理机制，均会增加心脑血管事件的发生率［8-9］。在抑郁症患者中，睡眠障碍，特别是失眠，是非常普遍的［10-11］。

高血压和抑郁障碍对于睡眠的都存在不良的影响，两者的合并是否会加剧患者的睡眠问题，其具有何种特点和哪些影响因素需要我们关注和处理，这值得探究。本研究建立在河北省精神疾病流行病学调查的基础上，调查设计科学，数据质量可靠，高血压的诊断相对于比较明确且简便，但既往研究对于抑郁症的诊断多建立在汉密顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）等症状量表评估的基础上，实际上不具有诊断作用的，因此得出高血压和抑郁障碍的合并症发生率存在很大的误差。但本研究对于抑郁障碍的诊断是建立在具有诊断作用的《美国精神障碍诊断与统计手册第4 版轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版SCID-I》和精神科医师的问诊，结果更加严谨可靠，且对抑郁障碍的诊断进行具体分型，探究高血压合并不同类型抑郁障碍睡眠质量的差异性，为临床干预提供参考。现将研究报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以2016年河北省精神疾病流行病学调查数据库中明确诊断有高血压病的患者为研究对象。本次调查对河北省11 个地市进行分层随机抽样调查，计划完成24 000例，实际完成20 884例，完成率为87.02%；其中诊断有高血压病患者3 637 例，占17.42%，女2 022例（55.6%），男1 615例（44.4%）。高血压病患者中诊断各种抑郁障碍患者223 例（6.13%），女166例（74.44%），男57例（25.56%），其中重性抑郁障碍113 例（3.11%），恶劣心境障碍32 例（0.88%），躯体或物质所致抑郁36 例（0.99%），未特定抑郁42例（1.15%）。以高血压共病抑郁障碍患者设为研究组。选取高血压病人中不伴有任何精神障碍诊断的患者3 154 例（86.72%）设为对照组，其中女1 672例（53.01%），男1 482例（46.99%）。高血压病组平均年龄（61.30 ± 11.39）岁，高血压共病抑郁障碍组（61.69 ± 10.62）岁，两组年龄差异无统计学意义（t=0.496，P=0.620），高血压病组平均病程（8.46±7.45）年，高血压共病抑郁障碍组病程（9.14± 8.47）年，两组差异无统计学意义（Z = 1.402，P=0.161），高血压共病抑郁障碍患者女性多于男性，共病患者的受教育水平、家庭经济收入低于单纯高血压患者，精神疾病阳性家族史明显高于单纯高血压病患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 高血压共病抑郁障碍与单纯高血压病患者的一般资料Tab.1 Comparison of general data between hypertension patients with depression and patients with hypertension alone 例（%）

1.2 方法 入选患者均符合《中国高血压防治指南2018》的高血压诊断标准：（1）未使用降压药物情况下，非同日3 次测量患者血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；（2）有明确的高血压史，目前正服用降压药的情况下，血压虽然低于140/90 mmHg 亦可诊断［12］。精神障碍的诊断通过一般健康问卷（GHQ）筛选，对危险人群进行《美国精神障碍诊断与统计手册第4 版轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版》进行各种精神障碍的诊断。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表对研究对象近1 个月睡眠质量进行评价，其中含有18 个条目，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、助眠药物及日间功能7 个因子，每个因子分为0 ～3 四个等级，7 个因子得分相加为总得分，分数越高表明睡眠质量越差，按照PSQI 总分＞7 分存在睡眠障碍作为筛查标准进行评估［13］。

1.3 统计学方法 数据通过EpiData 3.0 录入，纠错后将数据转入SPSS 17.0，进行统计分析，采用Kolmogorov-Smirnov 检验分析计量资料的正态性，符合正态分布的采用t检验比较两组间差异，以均数±标准差表示，不符合正态分布的采用非参数Mann-WhitneyU检验。对于计数资料以例（%）表示，采用χ2检验比较两组间差异。高血压患者睡眠质量的危险因素分析采用logistic 回归分析。采用双侧检验，检验水平为α＜0.05。睡眠时间以格林威治时间（GMT）为准。

2 结果

2.1 高血压共病抑郁障碍患者与单纯高血压患者的低睡眠质量发生率的比较 高血压共病抑郁障碍患者中低睡眠质量者发生率（74.44%）高于单纯高血压患者（18.29%），差异有统计学意义（P＜0.01）。而高血压合并各型抑郁障碍，包括重性抑郁障碍（81.42%）、恶劣心境障碍（84.38%）、躯体或物质所致抑郁障碍（58.33%）、未特定抑郁障碍（61.90%）患者中低睡眠质量发生率也均高于单纯高血压患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，高血压共病重性抑郁障碍和共病恶劣心境障碍低睡眠质量发生率更突出，共病躯体或物质所致抑郁和共病未特定抑郁相对较低。见表2。

表2 高血压共病抑郁障碍患者与单纯高血压患者低睡眠质量发生率的比较Tab.2 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone例（%）

2.2 高血压共病抑郁障碍患者与单纯高血压患者的一般睡眠情况比较 见表3，高血压共病抑郁障碍患者的上床时间早，入睡需要时间延长约30 min，实际睡眠时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），但起床时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压共病不同类型抑郁障碍分析可见，共病各型抑郁障碍患者的上床时间与单纯高血压患者差异无统计学意义（P＞0.05），而在入睡时间延长和实际睡眠时间缩短，且差异有统计学意义（P＜0.05），在起床时间方面，仅共病恶劣心境障碍患者起床时间明显提前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 高血压共病不同类型抑郁障碍与对照组一般睡眠情况比较Tab.3 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

表3 高血压共病不同类型抑郁障碍与对照组一般睡眠情况比较Tab.3 Comparison of incidence of poor sleep qualitybetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

组别抑郁障碍重性抑郁恶劣心境障碍躯体或物质所致抑郁未特定抑郁单纯高血压上床时间（GMT）20.94±3.91 20.70±4.70 21.45±1.16 21.61±1.03 20.63±4.42 21.43±2.34 t 值2.836**1.64 0.054 0.478 1.167入睡时间（min）58.26±59.83 53.86±48.52 76.72±69.37 68.25±89.78 47.50±43.70 27.27±31.48均值45 40 60 60 30 20 z 值11.315**7.836**6.974**4.255**3.830**起床时间（GMT）5.40±1.56 5.44±2.00 5.12±0.85 5.53±0.97 5.40±0.89 5.44±0.58 t 值0.636 0.985 2.04*0.583 0.303实际睡眠时间（h）6.22±1.70 5.89±1.78 6.31±1.86 6.46±1.49 6.51±1.41 7.77±1.14 t 值10.540**7.057**3.80**2.94**2.96**

2.3 高血压共病抑郁障碍与单纯高血压的PSQI总分及各因子分比较 见表4，高血压合并抑郁障碍及其各分型的PSQI 总分及各因子分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能得分，均高于单纯高血压患者患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 高血压共病抑郁障碍与单纯高血压的PSQI 总分及各因子分比较Tab.4 Comparison of total score of PSQI and each dimension scorebetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

表4 高血压共病抑郁障碍与单纯高血压的PSQI 总分及各因子分比较Tab.4 Comparison of total score of PSQI and each dimension scorebetween hypertension patients with depression and patients with hypertension alone ±s

注：与对照组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

共病组别抑郁障碍重性抑郁恶劣心境躯体或物质所致抑郁未特定抑郁单纯高血压睡眠质量1.89±0.86**1.96±0.89**2.09±0.82**1.75±0.87**1.69±0.78**0.94±0.69入睡时间2.33±0.81**2.40±0.80**2.66±0.65**2.08±0.91**2.12±0.80**1.52±0.74睡眠时间1.50±1.17**1.72±1.15**1.31±1.28**1.25±1.02**1.26±1.17*0.81±0.93睡眠效率0.81±1.11**0.90±1.12**0.75±1.19**0.72±1.06**0.67±1.10**0.25±0.68睡眠障碍1.51±0.72**1.57±0.71**1.59±0.71**1.33±0.76**1.45±0.71**0.87±0.59催眠药物0.69±1.12**0.69±1.16**0.75±1.14**0.72±1.09**0.60±1.04**0.11±0.49日间功能1.92±1.07**2.05±0.99**1.78±1.04**2.03±1.16**1.57±1.15**0.70±0.92 PSQI 总分10.65±4.41**11.28±4.25**10.94±4.42**9.89±4.57**9.36±4.46**5.20±3.22

2.4 高血压患者睡眠质量影响因素的logistic 回归分析 以高血压患者睡眠质量（1=正常睡眠，2=低睡眠质量）为因变量，以性别、文化程度、家庭收入、精神疾病家族史、高血压病程、吸烟（1=否，2=是）、饮酒（1=否，2=是）、是否合并抑郁障碍（1=否，2=是）为自变量进行回归分析，结果显示女性、文化程度低、家庭收入低、高血压病程长、精神疾病家族史阳性、合并抑郁障碍是影响高血压患者睡眠质量的危险因素，见表5。

表5 高血压患者睡眠质量相关影响因素的logistic 回归分析Tab.5 Logistic regression analysis of related influencing factors of sleep quality in patients with hypertension

3 讨论

在本研究中，高血压合并抑郁障碍的发生率为6.13%，低于既往大多数研究水平，这可能因为既往研究多以PHQ-9、SDS 等症状量表来评估患者的抑郁症状，而本研究采用的是具有诊断作用的DSM-IV 定式临床检查SCID-I 进行抑郁障碍的诊断，并且对高血压合并的抑郁障碍进行具体分型，这在既往研究中是极其少有的，因此共病状况分析更具有临床价值。睡眠障碍是抑郁障碍的常见症状之一［14-15］。在本研究中，高血压共病抑郁障碍患者中低睡眠质量发生率为74.44%，而在单纯高血压患者中发生率为18.29%。共病抑郁障碍使高血压患者的低睡眠质量发生率显著升高。而高血压共病重性抑郁障碍低睡眠质量发生率（81.42%）和共病恶劣心境障碍（84.38%）更突出，共病躯体或物质所致抑郁（58.33%）和共病未特定抑郁（61.90%）相对较低，但也均明显高于单纯高血压患者。这一定程度反映了在高血压合并重性抑郁障碍及恶劣心境障碍患者中，睡眠问题更为突出，且共病不同类型抑郁障碍的低睡眠质量发生率有所差异。 一项对中国东北地区9 404 名成年人研究中，与正常受试者相比，高血压患者的整体PSQI 得分和各因子得分均较高［16］。而本研究中对于高血压共病抑郁障碍及各型抑郁障碍与单纯高血压的匹兹堡睡眠指数比较重，不论是总分还是各因子分，均明显高于单纯高血压患者，合并抑郁障碍导致患者睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能等睡眠各个维度功能的受损更加严重。

关于一般睡眠情况的比较分析中发现，高血压共病抑郁障碍及各型抑郁障碍患者的入睡时间延长，实际睡眠时间缩短，而在起床时间方面，仅高血压共病恶劣心境障碍患者起床时间提前，即存在明显的早醒症状。心境恶劣是一种慢性抑郁症，以情绪低落和症状持续两年以上为特征［17］。有报道指出，重性抑郁障碍和心境恶劣在临床特征、疾病进展和家族心境障碍病史方面存在差异［18］。失眠和嗜睡症状在心境恶劣中更为常见，这些睡眠障碍在心境恶劣中出现的频率（31.1%～32.3%）高于在重性抑郁障碍中出现的频率（25.6%）［19］。重度失眠在双相情感障碍和心境恶劣的患者比例高于重性抑郁障碍［20］。共病不同类型抑郁障碍患者的睡眠障碍表现存在差异，值得临床上关注。

本研究显示，低文化程度和低家庭收入的高血压患者睡眠质量差，并且高血压患者的睡眠质量似乎具有性别差异，女性更容易出现睡眠问题。在一项横断面研究中，失眠和睡眠时间短与高血压的高患病率独立相关，这种情况在女性中比在男性中更为普遍［8］。在英国和韩国人群中进行的两项前瞻性研究和横断面研究表明，睡眠时间短只与女性高血压发病率有关，但性别差异、短睡眠时间与高血压的具体相关性的潜在机制仍不清楚［21］。另外精神疾病家族史阳性、合并抑郁障碍及高血压病程长的是高血压患者低睡眠质量的危险因素。

在众多影响因素中，共病抑郁障碍是对高血压患者睡眠质量影响最大的因素。一方面这可能是受抑郁障碍的睡眠症状的影响。睡眠问题在抑郁障碍非常普遍，抑郁症患者的睡眠障碍患病率波动在约50% ～90%，多表现为入睡困难、睡眠维持困难、睡眠时间短等症状，10% ～40%的患者存在嗜睡症状［14-15］。这些症状本身加重了高血压患者的睡眠问题；另一方面，抑郁障碍与睡眠障碍存在着一些重叠的生理病理改变，抑郁障碍所导致的这些改变进而影响了高血压患者的睡眠质量。睡眠障碍和儿茶酚胺分泌（如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺）之间存在显著的正相关［22］。在神经生化层面控制睡眠的机制与控制情绪的机制存在重叠，包括：单胺能（血清素、去甲肾上腺素和多巴胺）张力的迅速降低和胆碱能张力的相应增加，这些单胺神经的失调可能是导致重度抑郁症患者快速眼动睡眠增加的原因；下丘脑-垂体-肾上腺轴对睡眠也有调节作用，正常深度睡眠时皮质醇分泌减少，使用促肾上腺皮质激素释放激素会引起觉醒和睡眠质量下降，而高皮质醇血症在抑郁症患者中很常见［23］。

本研究为横断面研究，无法判断低睡眠质量和抑郁障碍发生的先后关系，存在各种混杂因素，无法得出两者之间的因果关系；其次患者目前的血压控制情况不详，以及患者服用的降压药等也可能对睡眠质量产生潜在的影响，这在之后的进一步探究中需要控制。综上所述，本研究结果显示，高血压合并抑郁障碍患者较单纯高血压患者睡眠问题更突出，以合并重度抑郁障碍和恶劣心境的患者最为明显，这两种不同的抑郁类型呈现的睡眠问题特征存在一定的差异，这可能对之后的干预具有指导意义；女性、低收入和低文化程度、精神疾病家族史阳性、高血压病程长及合并抑郁的高血压患者是需要重点关注的干预对象。高血压、抑郁障碍、睡眠障碍三种疾病都具有慢性化的特点，有时难以区别原发和继发，但是积极的干预睡眠对于原发疾病的治疗和康复以及患者生活质量的改善无疑都是有益的。