医学生学习压力对抑郁的影响：睡眠质量的中介作用和生命意义感的调节作用

李丽萍 邓俊豪 肖蓉

南方医科大学公共卫生学院（广州510535）

根据世界卫生组织的报告，目前抑郁症影响超过了3 亿人口，是导致人类残疾的最大原因之一［1］。有研究表明抑郁症状正成为中国医学生的一个普遍存在的健康问题，医学生抑郁症的患病率高于普通大学生［2］。抑郁症是一种与遗传、环境和心理因素相关的精神障碍［3］。而心理因素在抑郁的发生发展过程中占有重要作用。

对国内医学生的调查显示，医学生相对于其他专业学制长，理论知识学习和临床专业技能实践难度大［4］，在众多专业中，医学生的学习压力普遍较大［5］。学习压力属于外界的应激性刺激，过度的压力会对医学生的心理健康产生不良的影响，增加罹患抑郁的风险。相关研究显示，睡眠障碍是抑郁的重要预测因素，睡眠质量下降会增加抑郁的风险［6-7］。而有研究显示学习压力会对医学生的睡眠质量有显著影响［8］。高强度的学习压力是客观存在的负性刺激，对医学生来说是无法回避的。因此，寻找有效的保护性因素以减少学习压力与睡眠障碍导致的抑郁情绪是极为重要的。有研究表明，生命意义感能增强个体的压力应对能力［9］，有效缓冲压力事件对个体心理健康的不利影响，是抑郁的保护性因素［10］。另一方面，生命意义感能激发学习动机［11］。

本研究拟从心理因素的角度发掘医学生这个特殊群体抑郁的危险因素，探索学习压力、睡眠质量、抑郁之间的关系，并且研究生命意义感对于学习压力的调节作用，为预防医学生的抑郁发生提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象来源 使用便利抽样方法并以班级为单位对988 位南方医科大学医学生进行了问卷调查。剔除不认真作答的问卷，最终回收有效问卷923 份，有效率93.42%。其中男388 例（42%），女535 例（58%）。被试年龄在17 ～24 岁之间，平均（19.93±1.042）岁。

1.2 方法

1.2.1 青少年生活事件量表（adolescent self-rating life events checklist，ASLEC） 采用刘贤臣等［12］编制青少年生活事件量表中学习压力因子，条目3、9、16、18、22，要求被试回答在过去3 个月内个体或家庭是否发生和事件对青少年的影响，设置为未发生（评分为0）和发生后的影响程度（评分为1 ～5）6 个选项，得分越高表明学习压力越大。曾有研究者使用青少年生活事件量表对广州大学生进行研究，得出学习压力因子分半信度和Cronbach′s α系数均为0.72，内容效度在0.64 ～0.74之间［13］。

1.2.2 病人健康问卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 该量表是SPITZER 等［14］根据美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）抑郁障碍的9 项症状制定的自评式量表，因其简短、易操作和评分，被广泛应用于基层卫生中心进行抑郁症筛查。PHQ-9 包含9 个条目，每个条目分0 ～3 分评分，总分介于0 ～27 分之间。总分越高，抑郁状态越严重。PHQ-9 总分的Cronbach′α系数为0.85，重测信度为0.88，国内外文献建议10 作为筛查抑郁症的最佳临界值［15］，本研究以PHQ-9 总分≥10 分筛查为抑郁阳性。

1.2.3 匹茨堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI） 量表由匹兹堡精神科医生BUYEES 等于1989年编制，由刘贤臣等［16］译成中文并修订。PSQI 量表是一个评估被试过去1 个月内的睡眠质量的自测性调查问卷。该量表共18个条目1 ～4 级评分，分数越高，睡眠问题越严重。PSQI 的重测信度为0.994，分半信度系数为0.824，总体Cronbach′s α系数为0.845。

1.2.4 简式个人意义感量表（personal meaning profile brief，PMP-B） 该量表由加拿大华裔学者Paul Wong（1998）编制［17］，由肖蓉等［18］译成中文版并修订。该量表采用7 级评分方式。总均分越高，个体的生命意义感越强。PMP-B 总量表信效度良好，内部一致性信度为0.957，分半信度为0.936，重测信度为0.852，结构效度良好。

1.3 统计学方法 本研究主要使用SPSS 22.0 以及SPSS Process 宏程序来整理和分析数据。组间比较（抑郁阳性组和阴性组）分类资料采用χ2检验比较，对计量资料采用独立样本t检验。为了进行有调节的中介分析，使用了SPSS Process 宏程序中的模型7。首先，通过Pearson 双变量相关分析，确定学习压力、生命意义感、睡眠障碍与抑郁的关系。其次，以学习压力为自变量，抑郁为因变量，睡眠质量为中介变量，生命意义感为调节变量，采用回归分析确定学习压力、睡眠质量和生命意义感对抑郁的影响。

2 结果

2.1 人口学资料和各变量间的差异比较 调查结果显示，16.8%的医学生筛查为抑郁阳性。抑郁阳性组和阴性组的各人口学资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。抑郁阳性组的学习压力和睡眠质量得分高于抑郁阴性组间，抑郁阳性组的生命意义感得分低于抑郁阴性组，差异存在统计学意义（P＜0.001，表2）。

表1 人口学资料的组间差异比较Tab.1 Comparison of demographic differences between two groups例（%）

表2 各变量的抑郁组间差异比较Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

表2 各变量的抑郁组间差异比较Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

变量学习压力生命意义感睡眠质量抑郁阴性组10.71±3.59 5.86±0.72 5.33±1.99抑郁阳性组13.83±4.64 5.12±0.95 8.16±3.17 t 值7.89 9.24 10.69 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各变量描述性统计及相关分析 本研究中四个变量的平均值、标准差及相关矩阵见表3。医学生的抑郁与学习压力、睡眠质量呈正相关（r=0.42、0.53，P＜0.01）；与生命意义感呈负相关（r=-0.41，P＜0.01）。

表3 学习压力、抑郁、睡眠质量与生命意义感相关分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

表3 学习压力、抑郁、睡眠质量与生命意义感相关分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

注：*P ＜0.05；**P ＜0.01。下同

变量学习压力抑郁睡眠质量生命意义感得分11.24±3.96 7.07±4.08 5.80±2.47 5.74±0.81学习压力-0.42**0.34**-0.18**抑郁-0.53**-0.41**睡眠质量--0.28**生命意义感-

2.3 有调节的中介模型检验 在控制性别、年龄的情况下，根据SPSS Process 宏程序中的模型7 对有调节的中介模型进行检验（图1）。见表4，同时检验了学习压力、生命意义感、睡眠质量对抑郁的影响。方程1 表明学习压力对抑郁的正向预测作用显著（β= 0.43，t= 13.95，P＜0.01）；方程2 中加入了生命意义感调节变量，结果显示学习压力正向预测睡眠质量（β= 0.18，t= 9.65，P＜0.01），且学习压力与生命意义感的交互项对睡眠质量的预测作用显著（β=-0.05，t=-2.11，P＜0.05）；从方程3 可见，加入睡眠质量中介变量后学习压力对抑郁仍然有显著的直接预测作用（β= 0.28，t= 9.46，P＜0.01），而睡眠质量对抑郁的预测作用显著（β= 0.73，t= 15.50，P＜0.01）。综上所述，本研究中有调节的中介模型成立。

图1 有调节的中介模型Fig.1 A mediated mediation model

表4 学习压力对抑郁的有调节的中介效应检验Tab.4 The moderated mediating effect of academic stress on depression

为进一步探索生命意义感的调节作用，将生命意义感按照平均数正负一个标准差分为高、低两组，分别进行简单斜率分析。在生命意义感低分组，学习压力对睡眠质量的正向预测作用显著（t=8.77，P＜0.01）；在高生命意义感组，正向预测作用减弱（t=5.66，P＜0.01）。相对于高水平的生命意义感，学习压力对低水平生命意义感医学生的睡眠质量影响更显著。

3 讨论

本研究中，16.8%医学生筛查为抑郁阳性，与陈君和耿仁文对三所高校医学生调查结果抑郁阳性率为16.8%一致［19］。研究结果发现，抑郁筛查阳性组和阴性组医学生在学习压力、睡眠质量和生命意义感方面差异有统计学意义，说明这三种因素对医学生抑郁的发生都存在不同程度的影响。本研究对三者对医学生抑郁发生产生影响进行分析。结果显示学习压力、睡眠质量、生命意义感与抑郁之间有调节作用的中介模型成立，模型显示学习压力对抑郁的直接效应显著，而且能够通过睡眠质量的中介作用影响抑郁的发生，因此睡眠质量在学习压力与抑郁间具有部分中介作用。医学生感知到的学习压力越大，睡眠质量越差，抑郁发生的概率越高。这与过往研究结果一致，睡眠质量下降会增加罹患抑郁的风险［20］。一项长期追踪研究发现，与没有睡眠问题者相比，有睡眠问题的男医学生在20 多年后患抑郁症的风险明显更高，这与家族史、年龄、气质类型，吸烟饮酒等其他风险因素无关［21］。基础研究表明睡眠质量与情绪调节能力有着密切的关系［22］。睡眠质量差可能会通过削弱额叶的执行功能而损害情绪调节的能力［23］，影响个体对刺激的情绪感知能力，减少和弱化积极情绪的体验并增加和强化消极情绪的体验［24］。

此外模型结果显示，生命意义感能够调节医学生的学习压力对睡眠质量的预测作用。随着生命意义感水平的提高，学习压力对睡眠质量的预测作用呈逐渐降低趋势，即高生命意义感可减轻学习压力导致的睡眠障碍，从而干扰睡眠障碍在学习压力和抑郁之间的中介作用，减轻医学生的抑郁症状表现。国外研究发现，生命意义感能作为积极认知缓冲压力性事件造成的不利影响，有助于个体在评估压力情景过程中进行合理的认知转换［25］，提高医学生处理学习压力的应对能力。研究［26］显示，与高生命意义感高的人群相比，低生命意义感人群易受挫折，在面对压力时更倾向于使用逃避应对方式，选择放弃努力，容易产生空虚、厌烦和无助感，合并更多的抑郁、焦虑和物质滥用，也更容易有自杀行为［27-28］。

本研究的有调节的中介模型揭示了睡眠质量在学习压力和抑郁之间的中介作用，并且提示生命意义感是一种重要的心理资源，当医学生有较高生命意义感时，面对学习压力时会有更积极的生活态度和更丰富的积极情感，主观幸福感和生活满意度也更高，也能够更投入地学习，享受其中的快乐，在一定程度上能提升医学生学习动机，激发学习兴趣［9］。本研究采用的简式个人意义感量表包括了成就感、人际关系、人生信念、自我超越、自我接纳、亲密关系、公平感7 个维度，能测量出医学生生命意义感来源，为后续的干预提供有针对性的指导。医学院校心理健康教育中应重视医学生生命意义教育，建立和增强医学生对自身价值及意义追求的理解，可以干预由于学习压力过大而导致睡眠质量降低进而诱发的抑郁。本研究只是一个横断面调查，未来的研究中可以增加生命意义感的干预或者纵向追踪来论证统计结果的预测作用。