基于安宁疗护医护态度调查的质量提升策略——以宁波为例

杨 晶，周淑萍，柳春波，陈双琴*，夏雅雄，夏 晴

（1.宁波卫生职业技术学院护理学院，浙江 宁波 315100；2.宁波大学医学院附属医院，浙江 宁波 315000）

安宁疗护是老年健康服务的重要环节，以解除“身、心、社、灵”痛苦为重点，帮助临终者“优逝”，从而减轻家庭压力并减少社会资源的浪费[1]。我国≥60岁大陆人口占总人口的17.3%，其中≥65岁人口占11.4%；到2030年，我国≥65岁人口占比将超过日本，成为全世界人口老龄化与慢病化最严重的国家[2-3]，因此开展安宁疗护迫在眉睫[4]。在安宁疗护中扮演着评估、教育、实施、协调和研究等重要角色的医护人员的服务态度决定了服务质量[5]，故我们对宁波市医护人员安宁疗护态度现状进行调查，为服务质量的提升提供策略与理论依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

调查对象来源于宁波市12家医疗养老机构。采用便利抽样法抽取。纳入标准：（1）已取得护士或医师执业资格证书并已注册；（2）在岗1年以上；（3）知情同意，自愿参加。 排除标准：（1）工作未满一年或调查期间外出不在岗；（2）未取得护士或医师执业资格证书者。

1.2 调查工具

应用邹敏的安宁疗护态度评估调查问卷（Bradley汉化版），Pearson相关系数为0.782，重测信度0.714～0.758，有较好的稳定性；Cronbach’s α系数为0.758，问卷内部同质性良好；结构与校标效度较理想，且量表的结构维度一致，较为有效、稳定，适合运用于国内医护人员相关测评[6]。

1.3 样本量及实施

考虑到问卷条目数及无效率，取样本为528。线上统一推送问卷二维码，回收率为100%，并及时在后台查看是否有问题遗漏需要解决。

1.4 统计学分析

使用SPSS 21.0软件包，采用描述性分析、维度间两两比较、秩和检验、方差比较、Pearson相关分析、多元线性回归分析。计数资料用百分比表示，计量资料用±s表示，符合正态分布和方差齐性的连续性数据组间比较用方差分析，非正态或不满足方差齐性的数据用秩和检验，两组间比较用Wilcoxon检验，两组以上比较用Kruskal-Wallis H检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员安宁疗护态度现状

安宁疗护态度评估调查问卷共有3个维度12个条目，医护人员总分为（2.95±0.42）分，各维度得分见表1。

表1 医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分情况（n=528）

2.2 单因素分析结果

考虑到安宁疗护态度受多因素影响，把调查所得数据按工作年限、职称、职务、学历、年龄、工作科室和工作医院等分层进行方差齐性检验，P＞0.05，进行单因素方差分析。

2.2.1 年龄 按年龄分层比较医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分，结果显示年龄对医护与患者沟通维度得分有明显影响（P＜0.05，见表2）。

表2 不同年龄医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

表2 不同年龄医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

注：*表示P<0.05

n 总分3.06±0.79 2.94±0.39 2.96±0.43 2.94±0.43 2.93±0.36 0.270 0.897<25 25～30＞30～40＞40～50＞50～65 F值P值年龄（岁） 专业职责和角色2.89±0.92 2.84±0.51 2.85±0.52 2.85±0.55 2.81±0.49 0.101 0.982 9 91 120 230 78安宁疗护有效性2.89±0.89 2.89±0.49 2.91±0.56 2.81±0.57 2.77±0.49 1.259 0.285医护与患者沟通3.59±0.70 3.17±0.46 3.20±0.51 3.28±0.57 3.35±0.44 2.661 0.032*

2.2.2 职称 按职称对医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分进行比较发现，不同职称者医护与患者沟通维度得分比较有显著性差异（P＜0.05），得分随职称的上升而上升（见表3）。

表3 不同职称医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

表3 不同职称医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

注：*表示P<0.05

职称 专业职责和角色2.83±0.50 2.88±0.59 2.80±0.48 1.011 0.364初级中级高级F值P值n 总分2.94±0.39 2.96±0.49 2.93±0.35 0.232 0.793 262 193 73安宁疗护有效性2.87±0.51 2.83±0.63 2.76±0.49 1.307 0.272医护与患者沟通3.20±0.47 3.28±0.62 3.40±0.42 4.799 0.009*

2.2.3 职务 不同职务的医护人员安宁疗护态度评估调查问卷的专业职责和角色维度得分比较差异有统计学意义，总护士长得分最低，科室主任得分最高（P＜0.05，见表4）。

表4 不同职务医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

表4 不同职务医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

注：*表示P<0.05

无职务 专业职责和角色2.8 6±0.5 4 2.7 8±0.4 9 2.3 0±0.3 7 2.6 0±0.4 5 3.0 5 1 0.0 2 8*护士长总护士长科室主任F值P值n 总分2.9 5±0.4 3 2.9 3±0.3 9 2.4 8±0.2 5 2.9 1±0.2 9 2.1 4 5 0.0 9 4 4 4 8 6 3 5 1 2安宁疗护有效性2.8 6±0.5 6 2.8 1±0.5 0 2.2 8±0.3 0 2.7 5±0.5 5 2.0 5 4 0.1 0 5医护与患者沟通3.2 4±0.5 3 3.3 2±0.4 8 3.0 7±0.4 3 3.5 8±0.5 5 2.2 2 5 0.0 8 4

2.2.4 工作科室 按工作科室进行安宁疗护态度评估调查问卷得分比较，发现不同科室医护人员总分与安宁疗护有效性维度得分差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 不同科室医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

表5 不同科室医护人员安宁疗护态度评估调查问卷得分比较（±s，分）

注：*表示P<0.05

科室 专业职责和角色2.78±0.56 2.90±0.54 2.80±0.50 2.83±0.52 1.413 0.238内科外科肿瘤科其他F值P值110 204 86 128安宁疗护有效性2.78±0.56 2.94±0.56 2.81±0.53 2.77±0.51 3.371 0.018*医护与患者沟通3.20±0.54 3.31±0.53 3.22±0.47 3.25±0.55 1.303 0.273 n 总分2.89±0.44 3.02±0.44 2.91±0.40 2.91±0.37 3.248 0.022*

此外，调查结果还显示，工作年限、文化程度、医院等级对医护人员安宁疗护态度影响不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 多因素相关回归分析结果

以医护人员安宁疗护态度评估调查问卷总分为因变量，以工作年限、年龄、职称、职务、工作科室、工作医院等级等为自变量进行相关与逐步回归分析，发现影响总分的因素是教育培训和死亡话题（见表6）。

表6 安宁疗护态度与不同影响因素的相关性分析（n=528）

结果显示，医护人员安宁疗护态度与教育培训和死亡话题谈论情况呈显著正相关关系（P＜0.05）。参加安宁疗护相关内容培训教育或进行死亡话题讨论对医护人员安宁疗护态度有明显的改善作用，回归分析结果见表7。

表7 安宁疗护态度影响因素的多元线性逐步回归分析（n=528）

3 讨论

3.1 医护人员安宁疗护态度现状不容乐观

从本次调查数据来看，医护人员安宁疗护态度评估调查问卷总均分低于3分，提示其安宁疗护态度不够积极正向[6]。专业技术职称与职务是影响医护人员安宁疗护态度的重要因素，职称越高则越会关注患者内心需求、身体状况与实际困难，有效沟通能力越强；而职务越高有可能对安宁疗护的职责与内涵理解越不透彻，这与官本位思想作祟以及安宁疗护病床不能盈利有关[7]。不同科室医护人员问卷得分也存在显著性差异，以肿瘤科得分最高，可能与他们长期接触肿瘤患者、生死观发生了变化、能设身处地为患者着想有关。有报告称接触过危重症患者的医护人员对待临终者及其家属的态度更积极，也有医院管理层对安宁疗护重视不够，未提供相关培训，对安宁疗护的内涵理解不深刻[8]。我国安宁疗护机构不多，工作人员存在角色单一、知情决定权执行不到位、学历层次低（大专）、缺乏正规培训[9]等问题，与国外相比有较大差距[10]。从本调查结果看，安宁疗护态度的影响因素有教育培训、技术职称、工作科室与生死观等。

3.2 保证临终者的知情抉择权能提升安宁疗护服务满意度

对本调查的第 3、4、5、11、12条目得分进行分析发现，医护人员对临终者知情选择权的态度有问题，影响了沟通质量与效果。对于治疗无效的临终者，只有26.4%的医护人员愿意如实告知。部分医护人员尚不了解安宁疗护的内涵，误导临终者宁愿忍受痛苦也不愿选择安宁疗护。但值得高兴的是，大多数医护人员同意要为临终者提供安宁疗护选择机会。在我国临终者的知情抉择权多由家属代为行使，但家属的决定会受到感情、亲情、社会舆论等因素的影响，医护人员的决定也会夹杂医疗安全、医疗效果甚至经济效益等因素，只有临终者自己才能真正从自身需求出发去考虑[11]。国外研究表明，医护人员如果支持并鼓励临终者自己参与抉择，患者会更配合，从而提高治疗效果，减少医疗纠纷[12]。知情抉择权是人的基本权利，不能因为临终者处于生命末端而剥夺。医护人员必须如实向临终者及其家属告知病情以及可供选择的诊治方案[13]，但需要掌握坏消息的告知策略[14]。因此，保证临终者的知情抉择权是提升安宁疗护服务满意度的有效策略。

3.3 宣传正确的生死观，明确安宁疗护不等同于“安乐死”

我国有讳谈死亡的传统，甚至有人认为安宁疗护就是“安乐死”，从而影响了安宁疗护的推行。本次调查可以看出，多数医护人员不同意“安乐死”。“安乐死”原意为“有尊严地死”，现今多指“无痛苦致死术”，指医护人员帮助临终者无痛苦地提前步入死亡。安宁疗护是享尽天年，给临终者高品质的最后时光，是与“安乐死”不同的概念。正确的生死观应是平静而理智地谈论生死，如安宁疗护专家路桂军所说的“生命是有宽度与长度的”“死亡是在另一个空间存在，真正的死亡是被遗忘”等。如果能多渠道多维度普及生命与死亡教育，在全社会树立正确的生死观和“优逝”观，对提升安宁疗护质量非常有利。

3.4 加强安宁疗护医护人员教育培训，掌握有效的沟通技巧

报告显示安宁疗护课程教学后，护生安宁疗护态度评分、安宁疗护教育准备度及工作准备度评分均有显著提高[15]，而有效沟通、疼痛控制、心理社会照护等知识需要专门的实践来训练与强化。路桂军指出沟通技巧是需要在实践中总结并通过培训去传播的，如安慰失去孩子的家属时可以拍着母亲的肩膀说“想哭就大胆哭出来，我陪你”，而不是“别哭，会哭坏身体”“把孩子东西都扔了，才不会睹物思人”。还有“生死两相安”“如果换位思考一下，你处于这情形，你会……”“能不能告诉我，你这种感觉的具体内容”这些充满同理心的语言，能显著提升安宁疗护服务满意度与质量。

3.5 加强社会支持，配备多学科团队

从报道可以看出，我国安宁疗护目前处于“叫好不卖座”的尴尬境地，未纳入医保，优惠措施缺乏，运营举步维艰；而西方很多国家安宁疗护不但进入医保，还有宗教社团、慈善机构、癌症基金会等的资助，有充足的资金保障。我国安宁疗护团队主要由医护人员组成，而多学科小组是安宁疗护服务的核心力量。国外早在19世纪70年代就配备了安宁疗护全科团队，由临床护理专家、志愿者、社会工作者、全科医师、护士、药剂师、营养顾问、精神照护服务者、病案管理者、特殊人群生活专家以及治疗学家等组成。因此，只有加强团队建设，提供专业服务，才能保证安宁疗护服务效果[16]。