胸腔积液DPP-IV、D二聚体及CRKL预测恶性胸腔积液的价值分析

徐彪 林泽邦 沙纪名

胸腔积液是一种常见临床综合征［1］。患者一旦确诊为恶性胸腔积液（Malignant pleural effusion MPE）多数预示着肿瘤晚期转移，预后较差［2～3］。因此对恶性胸腔积液早期诊断，可以为原发疾病治疗赢得宝贵时间。目前鉴别诊断MPE 与良性胸腔积液（Benign pleural effusion BPE）常用胸腔镜检测、胸水脱落细胞检测、以及各项常规生化检查［4］，但是工作较为繁琐，且胸水脱落细胞检查在肿瘤细胞较少或者不典型情况下，检出假阴性率较高，容易误诊。胸腔镜检查对身体伤害较大，且费用高，风险高。因此采用高灵敏度以及高特异度诊断方法，提高恶性胸腔积液诊断率是广大临床医务工作者需要面对的问题。胸腔积液肿瘤标志物检测作为一种辅助诊断手段，以其易操作、费用低、以及创伤小等优势成为近年来研究热点［5］。基于此本研究探讨测定胸腔积液中WN 二肽蛋白酶IV（Dipeptide proteaseIV DPP-IV）、D-二聚体（D-dimer）、信号接头蛋白CRKL（CRK-Like CRKL）二聚体、以及CRKL 对恶性胸腔积液预测价值。旨在为恶性胸腔积液辅助诊断提供理论依据。现将研究结果报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

从2017年6月至2020年5月于安徽医科大学第二附属医院心胸外科接诊的胸腔积液患者中筛选出92 例作为研究对象。将其分为良性胸腔积液（BPE）组（男15 例，女17 例），年龄平均（62.1±5.6）岁，其中结核性胸膜炎24 例，肾功能不全伴有低蛋白血症3 例，心功能不全3 例，外伤胸腔积液1 例，肺炎旁积液1 例。恶性胸腔积液（MPE）组（男32例 女28 例），年龄平均（63.5±3.8）岁，其中腺癌49例，鳞癌8 例，非小细胞肺癌3 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理会委员批准，患者及家属知情且签订同意书。

纳入标准：MPE 入组标准，①经过胸腔镜、支气管镜、以及肺部穿刺检出肿瘤组织。②经胸腔积液脱落细胞检测出肿瘤细胞。③活检或肿瘤细胞检测阴性患者，需通过2 至3 名专科医生依据患者临床症状以及各项资料讨论而定。BPE 入组标准，结核性胸腔积液入组标准①经细胞学与组织学明确排除恶性肿瘤患者。②痰液、胸液检测出结核抗酸杆菌，或者病理显示结核性肉芽肿，或胸膜组织活检出结核抗酸杆菌。③患者结核菌素试验阳性，影像学显示结核活动病灶。炎性胸腔积液入组标准：符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［6］中的肺炎诊断标准。排除标准：①不能按试验要求配合各项检查与治疗，依从性差。②患者及家属不同意参与此次研究。

1.2 方法

样本采集：在患者同意情况下，在入院第二天清晨，采集空腹静脉血3 管，每管3 mL，并送至检验科检验。在首次超声定位以后行胸腔穿刺，采集70 mL 胸腔积液标本，以备病理学、细胞学、以及生化检测，同时用于DPP-IV、D-二聚体、CRKL检测。

指标检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定胸腔积液中DPP-IV、以及CRKL 水平。试剂盒由上海机纯实业有限公司提供。操作过程需严格依照说明书进行。对胸腔中D-二聚体采用乳胶凝集法测定。考虑胸腔积液中D-二聚体表达水平较高，因此检测前需将胸腔积液稀释10 倍。试剂盒由美德太平洋（天津）生物科技有限公司提供。操作过程需要严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件行数据分析。计数资料用n（%）表示，行χ2检验，计量用（）表示，行t检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析检测DPP-IV、D-二聚体、CRKL 及三者联合检测预测恶性胸腔积液的价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胸腔积液中DPP-IV、D-二聚体、以及CRKL 水平比较

两组患者DPP-IV、D-二聚体、以及CRKL 水平比较，MPE 组胸腔积液中DPP-IV、D-二聚体、CRKL 水平均高于BPE 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 DPP-IV、D-二聚体、CRKL 水平比较（±s）Table 1 Comparison of DPP-IV，D-dimer and CRKL levels（±s）

表1 DPP-IV、D-二聚体、CRKL 水平比较（±s）Table 1 Comparison of DPP-IV，D-dimer and CRKL levels（±s）

组别BPE 组MPE 组t 值P 值n 32 60 DPP-IV（U/L）37.9±18.1 52.8±21.9 3.293 0.001 D-二聚体（ug/mL）0.48±0.27 0.92±0.24 8.017 0.001 CRKL（ng/mL）3.21±1.02 5.58±1.78 6.938 0.001

2.2 两组患者胸腔积液中单项指标与多项指标联合检测阳性率比较

MPE 组DPP-IV、D-二聚体、CRKL、以及三者联合在胸腔积液中检出率均高于BPE 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 单项指标与多项指标检出阳性率比较［n（%）］Table 2 Comparison of positive rate of single indicator and multiple indicators［n（%）］

2.3 胸腔积液中单项以及多项指标联合测定对恶性胸积液预测价值

ROC 曲线分析结果显示，DPP-IV、D-二聚体、CRKL 的AUC 三项联合指标的AUC 明显高于单 一诊断（P＜0.05）。见表3、图1。

表3 DPP-IV、D-二聚体、CRKL、以及三者联合预测MPE 价值分析Table 3 Value analysis of DPP-IV，D-dimer，CRKL and their combined MPE prediction

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curves

3 讨论

恶性胸腔积液是很多癌症包括肺癌、乳腺癌、卵巢癌等并发症［7］，尤其是肺癌，有时甚至可能成为首发症状。一旦被确诊为恶性胸腔积液，意味着癌症晚期恶化，预后极差［8］。因此提高恶性胸腔积液诊断率对及时治疗，以及预后起关键作用。目前，恶性胸腔积液发病机制尚未清楚。据研究可能是因为宿主细胞、肿瘤细胞、以及机体反应等多种因素互相联系与互相作用而产生［9］。其主要过程涉及，肿瘤细胞迁移扩散、癌症病灶周围血管新生、机体免疫系统反应、以及血管内皮渗透性增高等多种途径。然而当机体肿瘤细胞数量较少，或者类型不典型时，临床鉴别诊断恶性胸腔积液存在一定困难［10］，需要一些生化指标辅助诊断［11］。

二肽蛋白酶（DPP-IV）是丝氨酸家族中成员［12］，是一种可分解Gly-Pro- pNA 的酶，在1964年首次于大鼠肝脏与肾脏上发现，以后又陆续在其他组织和细胞中发现。DPP-IV 与N 端第二位脯氨酸多肽相结合，将脯氨酸从C 端切下，进而演变成一段两肽物质。DPP-IV 通过分解生物活性分子如趋化因子、神经肽、细胞因子、以及胃肠激素等酶底物，从而改变其生物活性，进而起到调节人体功能作用。学者朱洪斌采用免疫比浊法研究发现，DPP-IV 在卵巢癌胸水脱落细胞中水平显著升高［13］。同时Cocinski 采用免疫组化法研究发现，DPP-IV 在食管癌上皮组织中也存在异常表达。国内外多位学者均研究均表明，DPP-IV 可能在肿瘤转移浸润中发挥重要作用。

D-二聚体是一种降解纤维蛋白，与活化因子ⅪⅢ相互作用以后，再经过纤溶水解而产生［14］。研究显示当肿瘤进展中机体凝血功能异常，纤溶系统被激活，很多纤维蛋白原变为纤维蛋白，纤维蛋白进一步沉着，逐渐形成纤维硬结，从而使患者胸膜增厚，甚至粘连［15］。此时机体会启动溶栓过程，因而大量纤维蛋白被降解，降解物D-二聚体也会相应增多［16］。本研究显示恶性胸腔积液患者胸液中D-二聚水平明显高于良性胸腔积液患者，与上述研究结果具有一致性。

CRKL 是位于染色体22q11.21 扩增域之间的一种癌基因，是很多肿瘤常被扩增域之一，在包括肺癌、肝癌、胰腺癌等癌细胞增殖、侵袭、迁移中发挥十分重要作用。肺癌作为全球死亡率极高的癌症，很多学者都在研究CRKL 与肺癌关系。其一致认为，在肺癌进程中CRKL 基因也存在扩张，进而导致癌细胞迁移与增殖。为了验证此结果，科学家进行体外实验，将CRKL 基因剔除，结果发现肺癌转移与增殖降低。

本研究数据表明，DPP-IV、D-二聚体、CRKL对恶性胸腔积液诊断具有一定价值，且三者联合指标诊断价值更高。本研究通过监检测胸腔积液肿瘤标志物的方式对恶性肿瘤进行诊断，取得较好诊断效果。该方法与肿瘤诊断金标准——胸腔镜检查及胸水脱落细胞检查比较，具有操作简便、创伤小、价格便宜、风险小及灵敏度与特异度高等优势。但是由于本研究样本数量较少，研究结果还有待进一步证实。