自体动静脉内瘘吻合术治疗尿毒症患者的效果分析

蒋世军

(广西壮族自治区南溪山医院肾内科，广西 桂林 541002)

血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，自体动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合，建立一种安全且能长久使用的永久性血管通道，是尿毒症患者进行血液透析最常用、最重要的血管通路。NKF-DOQI 血管通路工作组及2019年《中国血液透析用血管通路专家共识》[1]均建议首选自体动静脉内瘘，提倡选用血管位置比较表浅，易于游离及吻合，同时解剖上比较邻近的头静脉和桡动脉。自体动静脉内瘘吻合术式分别有端侧吻合术、端端吻合术、侧侧吻合术，其中端侧吻合术是最理想的吻合术式[2]。在临床工作中，实施端侧吻合术式时，静脉端切口有纵行切口及斜行切口。本研究分析自体动静脉内瘘吻合术治疗尿毒症患者的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月本院收治尿毒症患者126例，按照随机数字表法分为对照组64例和观察组62例。观察组男34例，女30例；年龄30～67岁，平均(40.3±9.5)岁。对照组男29例，女33例；年龄28～72岁，平均(42.3±8.9)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：①年龄18～76岁。②估算慢性肾脏病患者的肾小球率过滤<20 [ml·min-1·(1.73 m2)-1]，需要接受维持性血透患者，且预计生存期大于6个月。③术前体检及超声检查评估前臂血管符合标准动静脉内瘘手术(桡动脉直径>1.7 mm，头静脉直径>2.0 mm)。④均为Ⅰ期前臂桡动脉-头静脉内瘘手术。

排除标准：①Allen’s实验阳性。②前臂头静脉明显狭窄。③中重度心力衰竭等各种原因无法行自体动静脉内瘘手术患者。④凝血功能明显异常。⑤血管严重钙化。

1.3 方法

均由肾内科2名专门从事血管通路建立及维护工作的医生完成自体动静脉内瘘吻合术。术前均实施Allen’s试验，评估远端尺动脉供血情况，确定供血正常。判断头静脉是否充盈，血管弹性是否良好，有无血管硬化及较大分支，静脉近心端是否通畅。做好术前评估，在内瘘处切开皮肤，分离皮肤及皮下组织，游离桡动脉及头静脉，结扎血管分支。

两组桡动脉处理方法相同，用血管夹夹闭桡动脉两端，在两血管夹之间修剪外膜，用显微镜在桡动脉上剪开一椭圆形瘘口，瘘口直径大小5～8 mm，将头静脉断端牵至桡动脉瘘口处对接，仔细调整位置，证实头静脉无扭曲。

观察组为头静脉纵行切口组，采用小血管钳阻断血流，切断头静脉，用肝素盐水反复冲洗并扩张，做纵行切口备用，将备用的头静脉切口两端与桡动脉切口两端用7-0线各缝1针作为两点牵引，顺时针方向连续锁边缝，使桡动脉和头静脉的边距匹配，在腔内连续缝合后壁，缝合达另一端时与另一端牵引线中的一根打结，再用另一根连续缝合前壁至起始点打结，吻合即告结束。

对照组为头静脉斜行切口组，采用小血管钳阻断血流，切断头静脉，修剪头静脉外膜，将头静脉修剪成斜面(40～45°)，用稀释的肝素盐水冲洗扩张备用。从近心端开始吻合，顺时针方向连续锁边缝，使桡动脉和头静脉边距匹配，用7-0双针线缝合1针打结，然后向远心端方向顺时针作连续缝合，翻转血管一侧先缝，再缝血管另一侧，到达近心端开始端时打结，吻合即告完成。

两组吻合时均保证缝针距离均匀，针距0.3～0.5 mm，边距0.3 mm，血管断缘显露清楚，不误缝对壁，无外膜内翻。缝合完毕，摆正血管吻合口位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹，观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如漏血较多，要找准漏血点，进行补针，用单针缝合。如有少量漏血，使用盐水纱布轻轻压迫出血点后即可止血。开放血流，在头静脉段均能摸到明显的血管震颤，为一次性吻合成功。动静脉内瘘通畅指征：术后吻合口部震颤感强，听诊杂音响亮，头静脉充盈良好[3]。

1.4 观察指标

①血管一次性吻合成功率。 放开血管夹，血流通畅恢复后，在头静脉段摸到较为明显的血管震颤，观察吻合口漏血及补针。 ②并发症。 正常使用3个月后，观察并发症(血栓、血管狭窄)的发生率[4]。 ③内瘘使用时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料以n，%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一次性吻合成功率

观察组一次性吻合成功率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一次性吻合成功率比较(n，%)

2.2 并发症

观察组患者血栓、血管狭窄发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组并发症总发生率比较(n，%)

2.3 内瘘使用时间

观察组患者内瘘使用时间超过半年的占比为98.44%，高于对照组83.87%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者内瘘使用时间超过一年年的占比为95.31%，高于对照组80.65%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组内瘘使用时间比较(n，%)

3 讨论

3.1 自体动静脉内瘘静脉端纵行切口的优势

本研究结果显示，静脉端侧纵行切口一次性吻合成功率、血管内瘘手术成功率明显优于静脉端侧斜行切口。自体动静脉内瘘失败的首要原因是内瘘手术失误造成吻合口狭窄、动静脉扭曲、动静脉成角。自体动静脉内瘘行静脉端侧纵行切口并连续缝合时，操作较便捷，吻合口大小可以个性化，血流较丰富。吻合口的大小不完全由静脉粗细决定，可根据需要在静脉纵轴上切开静脉，克服静脉较细时，吻合口小造成血流量不足使内瘘失败。静脉端侧斜行切口时，静脉的粗细决定吻合口大小，吻合时容易与动脉成角，吻合技术要求高，当两线达锐角时，静脉逐渐变细，吻合后血管易呈T型而非Y型，造成吻合口狭窄。吻合血管时需要翻转，易扭曲和受压，造成内瘘失败。故静脉端侧纵行切口吻合并连续缝合成功率高，并发症少，创面渗血少，形成吻合口狭窄、动静脉扭曲、动静脉成角的概率小，使用时间长。

3.2 间断缝合与连续缝合比较

由于间断缝合时边距不易控制，可能缝合不够导致吻合口易漏血，或缝合过多，易造成吻合口狭窄。连续缝合易控制动静脉边距，避免缝合过多而使内瘘狭窄，不需要翻转血管，不易造成吻合后动脉静脉成角或扭曲，可避免血管因过度牵拉及扩张而吻合不严，提高内瘘成功率。

3.3 合理设计内瘘

有研究表明，多普勒超声在内瘘成熟评估中发挥重要作用[5]。术前评估患者血管，通过超声检查保证动脉内径>2 mm，最大收缩期流速>50 cm/s，血管阻力指数<0.7。合理设计内瘘，吻合口大小适宜，动静脉内瘘术选择直径为2～5 mm动脉与相对口径静脉作吻合，适当游离血管，防止形成夹角，当血管外有纤维条索时予松解，结扎静脉端分支，防止血液分流，利于内瘘成熟[6]。精心设计起针和收线部位：在最难于缝合和补针的部位起针，吻合手术过程要避免出现扭曲、成角、内膜损伤，严格遵守无损伤技术，切勿损伤血管内皮。

3.4 自体动静脉内瘘吻合术术后维护

术后伤口不宜包扎过紧，避免在术侧测血压、输液等有创性操作，以免压迫吻合口形成血栓[7]。禁止内瘘侧侧卧位，坐位或立位时抬高内瘘侧肢体至头顶以上。术后2 d可抓握橡皮圈，1～2 min/次，促进内瘘发育。术后3 d握拳锻炼，抬高手臂，以空抓为主。透析后防止低血压导致内瘘堵塞及穿刺部位感染，严防局部穿刺引起继发性血管瘤。

综上所述，血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，与静脉端侧斜行切口比较，静脉端侧纵行切口具有优势，主要表现为吻合成功率高，并发症少，使用时间长，效果确切，是建立长期血液透析通路的首选方法。