急诊创伤外科模式在多发伤救治中的研究进展*

张 磊，李 韬

(桂林医学院附属医院急诊创伤外科，广西 桂林 541001)

随着道路交通伤以及高处坠落伤等创伤事件日益增多，创伤已经成为 45 岁以下人群的首要死因，每年因创伤而死亡的人数，甚至超过了因癌症和心脏病而死亡的人数的总和[1]。严重创伤发生后往往累积多个系统的损伤，导致多发伤的发生，而且多发伤患者的初期病情处理复杂，需要及时得到救治[2]。因此，提高多发伤的救治速度和质量是降低多发伤患者死亡率的关键要素。一个完善有效的创伤救治体系是提高救治速度和质量的关键[3]。目前，国内救治多发伤仍以多学科会诊模式为主，缺少真正的创伤外科医生，救治速度及质量较差[4]。美国的创伤中心有4种运行模式，其中便包括了急诊创伤外科模式[5]，而我国在20世纪90年代引进这一模式，逐渐发挥其在多发伤救治中的作用。

1 多发伤的定义

目前，创伤已成为危害国民健康的最主要问题之一，其病死率已跃居疾病死亡率第3位，仅次于肿瘤和心脑血管疾病，创伤也是全球45岁以下人群的首要死因[6-7]。青壮年是创伤的好发人群，由创伤引发的死亡易造成幼年丧父、中年丧偶和老年丧子的悲剧，中青年人群作为社会及家庭的中流砥柱，突发创伤导致的死亡对社会及家庭都是沉重的打击，带来的精神及经济上的负担居所有疾病之首。研究表明，自第1例道路交通事故起，每年约3 000万人死于道路交通事故[8]。道路交通伤具有高能量，极易造成多发伤，使得伤情更加严重与复杂[9-10]。国内多发伤的定义是：机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受≥2个解剖部位的损伤，其中1处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体[11]。

2 多发伤救治存在的问题

姜保国教授团队的一项研究表明[12]：相比发达国家，我国严重创伤患者在院前急救、院内急救中出现的死亡率明显高于发达国家，而进入院内专科救治的严重创伤患者死亡率与发达国家差距则不那么明显。

2.1 院前急救存在的问题

2.1.1 出诊反应时间不足 我国出诊反应时间达不到国际平均水平的5 min，北京急救中心年均为16 min，上海急救中心在15 min以内，而国内大部分城市及地区反应时间常达1 h以上[5，13]，基本上达不到“黄金1 h ”，即从创伤发生到接受确定性治疗的时间必须控制在1 h之内的要求[14]。其主要的原因有两点：①交通不便。我国地域辽阔，地形多样，不同地区的交通建设及规划也不一样，而且我国的人口密度比发达国家大，导致救护车抵达现场与转运入院的时间大大增加[4]。②参与院前急救的人员及设备不足，与院内联系较差。美国的EMS信息由警察局接警并转接相应创伤中心，而消防员、警察、医疗急救人员必须一起到达事故现场施救，全程由创伤中心主任直接指挥[15]。我国只有医护人员到达事故现场施救，且不具备空中急救转运的条件，基本由出车的急救医生直接负责病情的初步评估和救治，与创伤中心联系较少且不够及时。

2.1.2 院前急救人员水平参差不齐 美国的EMS包括从通讯中心到现场急救的各环节，与所有临床、教育、技能培训和质量改进等方面相互联系，对参与急救的人员有专门的培训，如BLS和ATLS等培训[15-16]。我国虽然有开展CTCT等培训，但覆盖的区域不全面，学习效果不佳[17]。

2.2 院内急救存在的问题

医院急诊室是创伤救治体系中非常重要的环节，除去现场急救和转运的时间，患者到达医院急诊室的时间已非常不足，而院内急救还存在着以下问题[18-20]：①院前-院内缺乏足够的联系，信息系统建立不够完善。当出车的医护人员到达急诊科前，急诊科的救治队伍对患者的伤情了解不足，使严重创伤或多发伤的患者在急诊室停留时间过长，或没有专科主导救治，严重耽误了病情的及时救治。②缺乏专门的严重创伤及多发伤救治团队。创伤医师团队应包含普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急诊医学科等科室，才能全面评估和处理患者病情，而传统的多学科会诊模式还是由其他专科会诊收治后再处理，不能紧抓“黄金1 h”的救治时间窗。③学科运行机制不符合多发伤救治的要求。部分医院没有为创伤团队规划职业发展前景，导致学术梯队不齐，学科发展后继乏力，或仅发展创伤中的某个部分，以偏概全，未遵循创伤发展的客观规律。

3 我国的急诊创伤外科模式

为了解决多发伤救治存在的诸多问题，华中科技大学附属同济医院及同济大学附属东方医院，率先吸取国外的先进创伤综合救治理念，开始采用急诊创伤外科模式救治多发伤患者，并取得了一定的成果[21-22]。急诊创伤外科模式主要由急诊外科和创伤外科组成，科室成员都经过专门的创伤救治培训，包括创伤主治及住院医师、急诊主治及住院医师、急诊及ICU护士、麻醉师等人员，共同处理创伤特别是多发伤的患者，负责创伤的诊断、治疗和危重监护等工作，多科会诊时由急诊外科和创伤外科医师决定手术的次序和重点。

3.1 院前急救

在院前急救方面，我国的院前急救目前仍由医护人员负责，并且不同的地区有不同的急救模式：①指挥中心型。“120”中心只调度，不出诊(如广州)。②分散型。急救站设在多个医院里，只出诊，不收治伤员(如上海)。③独立型。急救、急诊科、ICU和部分专科，或加上培训中心和科技开发公司等(如北京)。④依托型。隶属于某个大型综合性医院(如重庆)[5]。医护人员到达现场后，第一时间为患者提供止血、包扎、吸氧、心肺复苏等急救措施，完成对患者病情的初步评估，并与创伤中心联络，告知其患者基本创伤情况，使创伤中心提前做好急救准备，开通绿色通道，顺利完成患者的移送、急救。

3.2 院内急救

当患者进入创伤中心或急诊创伤外科后[7]：①简单询问病史的同时按CLASH PLAN顺序检查患者，评估多发伤情况，紧抓“黄金1 h”的救治时间窗。②对于生命征暂时稳定，未见明显活动性出血的多发伤患者，可先行CT、X线等明确创伤部位后评估是否需要行急诊手术或者介入治疗。③对于生命征不稳定或有活动性出血的患者，可行FAST评估出血情况，采取VIPC程序及限制性液体复苏等手段复苏患者，送入急诊手术室行损伤控制手术治疗或I期确定性手术治疗。

3.3 创伤病房

患者行急诊手术或介入手术后：①直接送到相邻的急诊ICU，通过机械通气、止血性复苏等手段改善患者的循环和通气[23]，重建患者的生理模式，防止低体温、酸中毒和凝血功能障碍的发生，提高患者对于后期手术的耐受能力。②待患者的生理状态相对平稳后，再送入手术室，行全面探查、移除填塞物以及实施确定性的修复和重建手术[24]。③术后送入创伤外科病房，行后续的评估、观察及治疗。

4 展望

多发伤的救治仍存在很多问题，依靠传统的以专科为主的多学科会诊模式是力不胜任的。急诊创伤外科模式有健全的院前急救-院内救治信息系统、创伤医师团队、创伤救治培训课程、工作制度和流程，能在最快的时间内完成多发伤患者的诊断和初步救治，争取宝贵的救治时间，将救治时间压缩到极限，极大改善多发伤患者救治率及生存率[25-27]。

由于急诊创伤外科模式需要借助大量的人力、物力、财力的配合，当中涉及到城市交通体系、通讯设施装备、院内各科室的密切协作，各环节更容易出现脱节，实施起来难度较大[28]。同时急诊创伤外科模式适用于I级创伤中心[29]，而我国大部分医院达不到I级创伤中心的要求。姜保国教授等以急诊创伤外科模式为基础，提出了建立以综合医院为核心的闭环式城市区域性创伤救治体系这一理念，创建了以综合医院创伤救治团队替代独立的创伤救治中心这一新模式，将其在多个城市及地区推动建立示范区并取得优异的成果，这是对中国的急诊创伤外科模式更进一步的补充和发展。