可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病效果分析*

赵振华，胡 明，冯权尧，徐 勋，张湛英，关礼贤

(南方医科大学附属南海医院，广东 佛山 528000)

肾囊性疾病是具有同一肾囊肿形态特性的多种混杂疾病，大部分生长缓慢，无需治疗[1]，但如囊肿最大直径>4 cm、出现局部疼痛或压迫肾盂及肾血管，则需外科处理[2]。目前临床应用较多的为后腹腔镜囊肿去顶减压术，疗效确切，但并发症也较多[3]。随着泌尿外科微创技术的不断进步，输尿管软镜技术已成为泌尿系疾病的主要手段之一，为肾囊性疾病提供了一种新的治疗方法[4]。一体式输尿管软镜在临床较为常见，其设备及维修费用昂贵，在一定程度上限制了其推广[5]。可拆卸式输尿管软镜则具有操作轻便、维修方便、使用成本低等优势，近年来其应用价值逐渐得到认可[6]。本研究旨在探讨可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病效果分析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1-12月本院收治的100例肾囊性疾病患者，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各50例。研究组男29例，女21例；年龄28～67岁，平均(51.3±5.9)岁；囊肿直径4.2～7.8 cm，平均(5.5±0.7)cm；囊肿类型：单侧肾囊肿28例，双侧肾囊肿6例，单侧肾盂旁囊肿12例，双侧肾盂旁囊肿4例。对照组男31例，女19例；年龄25～69岁，平均(52.2±6.6)岁；囊肿直径4.3～7.7 cm，平均(5.4±0.9)cm；囊肿类型：单侧肾囊肿34例，双侧肾囊肿5例，单侧肾盂旁囊肿9例，双侧肾盂旁囊肿2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①年龄18～70岁。②符合肾囊肿和肾盂旁囊肿的诊断标准。③经彩超、CT及静脉肾盂造影检查确诊为良性肾囊肿且囊腔呈内生性生长。④囊肿最大直径>4 cm或有疼痛症状或有压迫梗阻影像学改变。⑤自愿参加研究并签署知情同意书。

排除标准：①可疑或不能排除恶变肾囊性病变。②囊肿继发出血明显。③凝血功能障碍。④合并心肺脑肝肾等严重基础疾病。⑤合并尿道或输尿管严重狭窄无法置入输尿管软镜鞘者。⑥合并严重髋关节畸形等不适合截石体位。⑦妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

研究组给予可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗。患者行气管插管全身麻醉，取截石位。先以德国WOLF F8/9.8或F4.5/6.5输尿管硬镜探查输尿管，并上行至肾盂，置入18 G斑马导丝，退出输尿管硬镜。在导丝引导下逆行置入Cook(F12/14)输尿管输送鞘。顺输送鞘置入德国铂立可拆卸式输尿管软镜，进入肾盂或肾盏内，依次观察肾盂、上盏、中盏、下盏，找到肾囊性病灶，用美国科医人550 um钬激光(功率设置：能量1.0～2.0 J，频率10～20 Hz)在囊肿最薄弱处开窗并放射状切开，直径约3～5 cm，注意避开血管搏动，破坏囊肿壁，对囊液进行引流，术毕留置双J管做内引流，1个月后拔除。

对照组给予后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗。患者行气管插管全身麻醉，取健侧卧位。三点法建立腹膜后腔，在髂前上棘2 cm与腋中线相交处做一个长约1.5 cm的横切口，气囊扩张分离腹膜后间隙建立气腹，再于第12肋下缘下方2 cm与腋前线、腋后线相交处各做一穿刺点，依次置入套管和操作器械。切除腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，游离肾门处组织，找到并游离病灶，钝性分离囊壁，使用吸引器抽净囊液后尽可能完整剥除整个囊肿壁。对囊壁有异常不能排除肿瘤者，取部分囊肿壁组织送检。气腹减压后检查囊壁内是否与肾盂相通，留置腹膜后引流管，缝合关闭切口。

1.4 观察指标

①手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后12 h疼痛程度、住院时间。术后12 h疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，使用一条长约10 cm的游动标尺，两端分别为“0”和“10”，分数越高，疼痛越剧烈，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。②临床疗效及复发情况：两组患者均予随访6个月，行超声或CT复查，观察其临床效果及复发情况。临床疗效判定标准[7]：术后6个月囊肿消失或最大直径缩小≥80%以上或最大直径<10 mm为治愈；50%≤囊肿最大直径缩小<80%为显效；30%≤囊肿最大直径缩小<49%为有效；囊肿最大径缩小<30%为无效。③术后并发症发生情况：包括疼痛、发热、感染、囊腔内血块形成等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

研究组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后12 h疼痛程度评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组临床疗效及复发情况比较

研究组总有效率高于对照组(P<0.05)；研究组复发率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效及复发情况比较(n，%)

2.3 两组并发症总发生率比较

研究组并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组并发症总发生率比较(n，%)

3 讨论

肾囊性疾病是泌尿外科常见疾病，主要包括单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿及多囊肾等，它多发于男性，且发病率随着年龄的增加而上升[7]。单纯肾囊肿生长缓慢，大部分无明显症状，随着其体积增大可压缩肾集合系统，导致腰痛、血尿、高血压等，一般建议直径>4 cm、有临床症状或合并症者行外科治疗[8]。肾盂旁囊肿也叫肾窦囊肿，因位置靠近肾窦，在体积较小时就可产生压迫症状。因此，近年来有学者主张积极干预，对直径>2 cm、有临床症状或合并症者即可考虑手术治疗[9]。以往临床上常采用囊肿憩室去顶术或肾部分切除术治疗，手术效果确切、并发症少，但创伤较大、术后恢复慢、花费高等缺点，应用具有局限性，近年来已逐渐被其他微创术式所替代[10]。B超引导下囊肿穿刺加硬化剂注入术是一种简便易行的方法，在实时超声显像下将穿刺针置入病灶，再注入硬化剂，以达到诊断和治疗的目的，但存在刺破肾门血管、硬化剂渗至集合系统等严重并发症的风险，故现视为禁忌[11]。

后腹腔镜囊肿去顶减压术是目前较为推荐的微创手术方式，常用于肾囊肿和肾盂旁囊肿的治疗，相较于开放手术，其创伤小、恢复快、并发症少、复发率低，但其手术过程中容易损伤肾门部结构，合并感染、粘连严重者存在中转开放手术的可能，且其血尿、感染、尿外渗等术后并发症发生率仍较高，可达15%～37%[12]，同时周围组织出血粘连给二次手术带来难度，术后一旦囊肿复发则较难处理。

随着微创技术的不断发展，输尿管软镜技术的应用范围越来越广泛。本研究中应用输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病，术中经尿道输尿管路径进入肾集合系统进行各种内镜下操作，符合经自然腔道路径，最大限度降低对人体生理指标的影响。同时因其通过自然腔道手术，重复性好，最大程度解决了肾囊肿需要多次手术的问题[13]，直视下到达肾盂肾盏，能有效避免视野盲区，更易寻及囊肿，并可选择肾囊肿薄弱位置以低能量钬激光行切开内引流，不易误伤正常肾组织及大血管，出血较少，术后以双J管继续充分引流囊液，可减少炎性反应的发生，避免切口闭合，从而降低囊肿复发率[14]。同时，考虑到一体式电子输尿管软镜设备昂贵、易损耗、维修困难，术中采用可拆卸式输尿管软镜，其成像系统和操作系统完全分开，最大限度地保存软镜的核心部件，有效地降低了设备损耗的风险，降低了使用成本，更适合在基层医院推广[15]。本研究结果显示，研究组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后12 h疼痛程度评分低于对照组，研究组并发症发生率明显低于对照组，提示可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术操作更为安全、可靠、微创、操作简便，能有效减少手术时间和术中出血量，利于患者术后恢复。此外，研究组总有效率明显高于对照组，进一步证实该术式治疗肾囊性疾病效果显著。

分析可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病的特点：①术前常规行CTU、CTA检查判断囊肿情况，若囊肿离肾集合系统较远可向囊腔内注入亚甲蓝，以准确掌握囊肿与集合系统和肾血管关系。②切开囊肿时应在最薄弱处沿开窗点向四周放射状切开，开窗的范围应尽可能大，避免血管损伤，注意血管的走形和方向，避开明显波动的部位。③对于较大的囊肿双J管近端应置入囊腔内，术后可使用B超或腹部X片确认。

综上所述，可拆卸式输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病临床效果肯定，并发症少，术后恢复快，安全性高，值得临床推广应用。