腹横筋膜阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后镇痛及免疫功能的影响*

刘如锋，龙家棋，何凤连

(廉江市人民医院普外科，广东 廉江 524400)

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，近些年结直肠癌发病率呈逐年上升趋势。目前，结直肠癌的治疗仍以手术综合治疗为主，如何减少术后疼痛、降低并发症发生率以及促进伤口恢复对结直肠癌患者术后康复具有重要意义[1]。腹腔镜结直肠癌根治术虽创伤小，但术后疼痛依旧对患者造成极大困扰。采取有效的麻醉镇痛法可有效缓解术后疼痛，促进患者康复。腹横筋膜阻滞是一种外周神经阻滞麻醉镇痛法，将局麻药注入前腹壁皮肤层、肌肉与壁腹膜等腹横筋膜部位发挥镇痛的外周神经阻滞的麻醉技术，以最大的限度降低麻醉药物对全身其他部位的影响，让术中与术后的镇痛效果产生连续性，保护患者局部功能[2-4]。本研究分析腹横筋膜阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后镇痛作用和免疫功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2020年8月本院收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者82例，按照随机数字表法分为对照组与实验组，每组各41例。对照组男22例，女19例；年龄41～80岁，平均(56.8±7.2)岁；患者ASA分级，Ⅰ级23例，Ⅱ级18例。观察组男23例，女18例；年龄39～81岁，平均(57.5±7.7)岁；患者ASA分级，Ⅰ级21例，Ⅱ级20例。两组性别、年龄及ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。本研究项目获得廉江市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：①临床诊断为结直肠癌且符合腹腔镜结直肠癌根治术标准。②患者中下腹部无手术史。

排除标准：①患者有心肺肝肾等严重器质性疾病。②术前6个月使用过免疫增强剂或抑制剂。③合并有肠梗阻、胃肠道动力功能障碍及慢性肠炎。③长期服用镇痛类、精神类药物。

1.3 方法

患者术前常规禁饮4 h、禁食8 h，采用静吸复合全身麻醉，使用0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵进行诱导麻醉，以6 L/min吸入6%七氟醚、静脉泵入瑞芬太尼，血浆靶浓度维持在0.1～0.15 μg·kg-1·h-1进行维持麻醉。手术完毕给予0.3 mg雷莫司琼预防恶心呕吐。

1.3.1 对照组 术毕患者连接自控电子镇痛泵，1.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg地佐辛、0.3 mg雷莫司琼使用生理盐水进行稀释(总剂量100 ml)，2 ml/h输注速率进行输注，患者自控镇痛剂量1 ml，锁定时间15 min。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，联合双侧腹横筋膜阻滞，患者全麻诱导后，消毒穿刺部位，使用超声扫查peter三角区，以腋中线、平面内超声引导技术穿刺皮下脂肪、腹外斜肌、在腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内，注入局麻药0.5%罗哌卡因20 ml，超声提示液体为“梭形暗液区”流动状态，阻滞完成，阻滞完成后进行手术。

1.4 观察指标

①首次排气时间、下床活动时间、进食进水时间及住院时间。②免疫T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，于术前24 h与术后24 h抽取患者肘静脉血4 ml，用流式细胞术评估机体免疫功能。③术后48 h并发症：皮肤瘙痒、恶心呕吐、头晕、低血压情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 常规观察指标

术后观察组首次肛门排气时间、下床活动时间、进食进水时间及住院时间均短于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组常规观察指标比较

2.2 免疫T淋巴细胞

术前，两组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较无明显差异；术后，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，但观察组高于对照组(P<0.05)，两组CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组免疫T淋巴细胞比较

2.3 并发症

术后，观察组并发症发生率9.76%低于对照组26.8%，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.9980，P<0.05)。详见表3。

表3 两组并发症比较(n，%)

3 讨论

结直肠癌是结直肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，其发病率在癌症中居第3位，死亡率居第2位。目前，外科腹腔镜结直肠癌根治术是该病的常规治疗术式，但是腹腔镜结直肠癌根治术后常出现腹部急性疼痛，心肌耗氧量增加，常转变为慢性疼痛等[5-6]。一般采用大剂量阿片类药物以缓解术后疼痛，但会引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕及呼吸抑制等不良反应，影响患者康复。因此，腹腔镜结直肠癌根治术后的镇痛对患者康复具有重要意义。腹横筋膜阻滞能有效抑制腹部外周疼痛信号的传递，进而发挥镇痛作用[7-8]。

腹横筋膜阻滞是在患者的腹横肌与腹内斜肌间给予局麻药，阻滞髂腹股沟周围神经、T7-T12肋间神经及腹前壁神经的传导发挥作用，阻止痛觉信号向中枢系统传导，减轻腹部疼痛[9]。本研究结果显示，术后观察组首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次进食进水时间及住院时间均明显短于对照组，这表明腹腔镜结直肠癌根治术中应用腹横筋膜阻滞可有助于患者术后恢复。T淋巴细胞亚群能反映机体代谢、激素和免疫功能的总体变化情况，其中CD3+可反映机体的免疫状态，CD4+是一种诱导性与辅助性细胞，有拮抗肿瘤作用，CD8+可抑制机体的免疫应答，而CD4+/CD8+反映机体的免疫调节功能[10-11]。本研究结果显示，术后观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，说明腹横筋膜阻滞对细胞免疫功能影响小，因此并发症的发生率也低。腹腔镜结直肠癌根治术中应用腹横筋膜阻滞可较好地保持机体免疫稳态，有助于患者康复。

综上所述，腹横筋膜阻滞镇痛可有效提高腹腔镜结直肠癌根治术后的镇痛效果，维持免疫稳态，降低不良反应。