针刺八髎穴治疗冻胚移植患者宫腔积液的疗效观察及对胚胎移植结局的影响

周雪,李秀玲,苏雁

[南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）,南京 210001]

良好的子宫环境对于体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）技术的移植成功率至关重要。由于宫腔感染或剖腹产后憩室等情况,导致子宫出现积液（endometrial cavity fluid, ECF）,使子宫内膜容受性下降,影响临床妊娠率[1-2]。八髎穴所处位置对应盆腔,具有补肾调经、活血化瘀等功效,在生殖系统疾病中被广泛应用。本研究旨在观察针刺八髎穴治疗冻胚移植患者宫腔积液的临床疗效和对胚胎移植结局的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）生殖医学中心2018年5月至2019年12月准备行IVF-ET治疗并经阴道B超检查发现有ECF的患者240例。在240例宫腔积液患者中,有宫外孕史40例,无宫外孕史200例;宫腔粘连术后126例,子宫内膜炎16例,输卵管积水72例,子宫憩室24例。将其中接受针刺八髎穴治疗的 120例患者列为观察组,予人工周期准备内膜移植,其中使用激素替代治疗（hormone replacement treatment, HRT）准备内膜88例,降调节联合激素替代治疗准备内膜 20例,促排卵治疗（controlled ovarian stimulation, COS）准备内膜12例。余120例患者为对照组并予中药治疗。两组患者年龄、病程、体质量指数（body mass index, BMI）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,详见表1。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组别 例数 平均年龄（岁） 不孕病程（年） BMI（kg/m2）观察组 120 33±5 3.21±2.42 22.53±0.34对照组 120 33±5 3.24±2.35 22.41±0.33

1.2 纳入标准

①准备行IVF-ET治疗的20～40岁不孕女性;②经阴道B超检查见宫腔出现无回声区或子宫内膜现分离者;③因宫腔液区拟取消冻胚移植周期者;④患者签署知情同意书;⑤因宫腔粘连术后、子宫内膜炎、输卵管积液、子宫憩室导致宫腔积液者。

1.3 排除标准

①合并妇科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;②严重肝、肾功能不全者;③精神病患者;④子宫畸形者;⑤双方染色体异常者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）自拟的清热化瘀中药方治疗。毛冬青、茯苓、五指毛桃各20 g,忍冬藤、丹参、贝母各15 g,三七、香附、王不留行、苍术各10 g,甘草、陈皮各6 g。气虚者加黄芪,血热者加地榆,湿盛者加泽泻,临证加减不超过两味药。每日1剂,每剂煎煮2次,约300 mL,分别于早晚饭后半小时后服用,直至行胚胎移植。

2.2 观察组

予针刺八髎穴治疗。取双侧八髎穴（上髎、次髎、中髎和下髎）,患者取俯卧位,常规消毒后,选取0.25 mm×75 mm一次性无菌针灸针,进针直刺至皮下15～20 mm,得气后行提插平补平泻,使针感向盆底部放射为佳,留针60 min,每日1次,直至行胚胎移植。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 宫腔积液量

经阴道B超检查发现宫腔出现无回声区或子宫内膜分离即可诊断为宫腔积液。采用阴道B超下测量的宫腔分离最大前后径（anterior-posterior diameter,APD）评估积液量[1]。

3.1.2 妊娠诊断

胚胎移植后 14 d检测血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）,HCG ＞50 mIU/mL为生化妊娠。胚胎移植后28 d行阴道B超检查,确定临床妊娠。

3.2 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较行t检验。计数资料以百分比表示,比较行卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后子宫内膜厚度和APD比较

治疗前,两组子宫内膜厚度和APD比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后APD明显小于治疗前（P＜0.05）,子宫内膜厚度大于治疗前（P＜0.05）。对照组治疗后子宫内膜厚度和 APD与治疗前比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后子宫内膜厚度和APD比较 （±s, mm）

表2 两组治疗前后子宫内膜厚度和APD比较 （±s, mm）

组别 例数 子宫内膜厚度 APD治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 120 4.22±3.11 7.35±5.54 5.345 0.000 0.50±0.25 0.20±0.11 12.032 0.000对照组 120 4.21±3.08 5.13±4.56 1.792 0.074 0.52±0.24 0.49±0.16 1.139 0.256

3.3.2 两组移植取消情况比较

观察组中因宫腔积液未消失而取消移植的20例,宫腔积液改善而进行移植的 100例,移植取消率为16.7%;对照组中因宫腔积液未消失而取消移植的 40例,宫腔积液改善而进行移植的 80例,移植取消率为33.3%。两组移植取消率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 3。

表3 两组移植取消情况比较 （例）

3.3.3 两组妊娠情况比较

观察组进行移植的100例患者中生化妊娠的有63例,临床妊娠的有57例;生化妊娠率为63.0%,临床妊娠率为57.0%。对照组进行移植的80例患者中生化妊娠的有 42例,临床妊娠的有 38例;生化妊娠率为52.5%,临床妊娠率为 47.5%。两组生化妊娠率和临床妊娠率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组妊娠情况比较 （例）

3.3.4 两组早期流产和宫外孕情况比较

观察组临床妊娠的 57例患者中出现早期流产的有10例,宫外孕有4例;早期流产率为17.5%,宫外孕率为7.0%。对照组临床妊娠的38例患者中出现早期流产的有14例,宫外孕有8例;早期流产率为36.8%,宫外孕率为21.0%。两组早期流产率和宫外孕率比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组早期流产和宫外孕情况比较 （例）

4 讨论

宫腔积液指子宫内存在不同性质的液体,液体可能为积血、积脓或积水[3]。宫腔积液分为生理性宫腔积液和病理性宫腔积液,病理性的宫腔积液主要病因有生殖道畸形、子宫的恶性病变、子宫内膜癌、宫腔粘连等。辅助生殖技术中,宫腔积液的发生率为2.95%～8.20%[4],其发生的主要原因是宫腔感染、宫腔粘连、超促排后卵巢过度刺激症以及剖腹产后疤痕子宫引起的憩室。子宫附件无论在超生理激素水平下产生大量积液,还是因炎性刺激产生保护性积液,都会对子宫宫腔形成浸润甚至包裹[5-7]。子宫内膜被炎性物质或水分刺激,使得宫腔微环境改变,子宫内膜的容受性下降[8-10]。胚胎着床的成功与否很大程度上取决于胚胎与可容受性子宫内膜之间的相互作用,即双方建立“对话”机制,胚胎才可以在子宫内膜中正常着床[11-13]。因而子宫内膜容受性的下降就会大大降低胚胎移植成功率[14]。

戴芳芳等[15]认为 IVF-ET中宫腔积液主要见于输卵管因素,多囊卵巢综合征,宫腔因素等,而且宫腔积液的出现时机及积液量对于妊娠结局也有重大影响。目前对于IVF-ET胚胎移植周期中宫腔积液的处理,西医没有有效的治疗方案,以本中心的失败案例分析,若在胚胎移植术前仍有宫腔液区,考虑到胚胎的宝贵,医生将和患者沟通取消本次移植周期,等待下次月经的第 2天再进入移植周期准备内膜,所以给患者的心理和经济上都带来一定的负担。王晓涛等[16]采用寿胎丸加味加地屈孕酮配合穴位贴敷治疗早孕合并宫腔积液患者的总有效率高于单纯西药,可以减少宫腔积液及减轻临床表现,效果显著。本研究结果显示,针刺八髎穴治疗冻胚移植患者宫腔积液患者的子宫内膜厚度、APD值明显减小,移植取消率更低,治疗天数减少,具有临床指导意义。

宫腔积液可归属于中医学“带下病”的范畴,《傅青主女科》记载有“夫带下俱是湿症”,刘完素《素问玄机原病式热类》认为“故下部任脉湿热甚者,津液涌溢而为带下”。其主要病机在于湿邪伤及任带二脉,任脉不固,带脉失约。八髎穴是上、次、中、下髎左右八穴的总称,归属足太阳膀胱经,在现代临床应用中较为广泛,对于骨骼运动系统、生殖系统疾病及泌尿系统疾病有较好的疗效。八髎穴在妇科方面的主治古代就有记载[17-19],如《类经图翼》提到“上髎,主治妇人阴中痒痛,赤白带下”,《铜人腧穴针灸图经》中论述“中髎,治妇人绝子带下,月事不调”,《针灸甲乙经》记载“女子下苍汁不禁,赤沥,阴中痒痛,少腹控䏚,不可俯仰,下髎主之……肠鸣泄注,下髎主之”。八髎穴具有调经理气、强腰壮肾、活血化瘀的功效。针刺八髎穴可以起到温补肾阳的作用,肾阳之火充裕,阴阳调和,冲任有序,则湿邪长驱,精血充盈胞宫。现代医学认为次髎、中髎、下髎深部的骶2～骶4神经的分布于子宫、阴道及输卵管[20]。因此刺激八髎穴可以直接刺激浅部和深部的神经纤维,通过对传出和传入神经的刺激作用调节盆底部脏器功能[21]。针刺能够调节内分泌系统和卵巢微环境,增加子宫内膜的血流供应,提高子宫内膜容受性[22-25]。林彤等[26]发现 IVF助孕中宫腔积液及内膜薄的患者,经中药保留灌肠及微波治疗后,受精率及临床妊娠率不受影响。本研究结果显示,针刺八髎穴治疗冻胚移植患者的宫腔积液可促进宫腔积液的吸收,改善胚胎移植的结局。

本研究主要治疗在冷冻胚胎移植中因宫腔粘连术后、子宫内膜炎和子宫憩室引起的宫腔积液患者。研究发现使用长针针刺八髎穴,针刺得气后,使针感放射至患者盆底部,增加盆腔器官的血液循环,促进宫腔内炎性物质及水分的吸收,改善子宫的微环境和子宫内膜的容受性,增加了胚胎的着床率[27]。在临床观察中发现,针刺八髎穴对各种方案准备内膜引起的宫腔积液都能起到良好的治疗作用。由于样本量较少,对于针刺治疗的天数和疗效的相关性还需进一步研究。

综上所述,针刺八髎穴可促进冻胚移植患者宫腔积液的吸收,改善胚胎移植结局,疗效优于中药治疗。