药学干预在中药注射剂超说明书用药合理性中的效果＊

陈永兰，周晓霞**，赵芳丽，陆焕俊，朱立红，钱建强

（1.苏州市吴江区中医医院药剂科，江苏 吴江 215221；2.苏州市吴江区中医医院普外科，江苏 吴江 215221）

中药注射剂是指中药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临睡前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。近些年随着中药注射剂的广泛使用，其超说明书用药的情况也时有发生，不仅影响了临床合理用药的管理质量[1]，还因其成分复杂，导致应用后不良反应增加或药物使用有效率不高[2]。目前，关于中药注射剂不良反应的报道也屡见不鲜[3]。为了确保患者的用药安全，我院对中药注射剂进行超说明书用药的药学干预研究，旨在探讨药学干预前后中药注射剂超说明书用药的变化情况，以期为今后的临床研究提供相关的指导意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院管理系统，通过信息检索，随机抽取我院2019 年1 月—2019 年12 月使用的8 种中药注射剂病历各100 份作为对照组，其中男性424 例，女性376 例，中位年龄65.8 岁；另随机选取2020 年1 月—2020 年12 月使用的同样的8 种中药注射剂病历各100 份作为干预组，其中男性441 份，女性359 份，中位年龄68.2 岁。两组病历性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统的药学管理方式，即以保障药品供应为主，干预组在传统的管理模式上进行药学干预，主要有以下途径：①制定药学干预管理规范：医院药事管理与药物治疗学委员会对超说明书用药行为实行分类管理：对有文献依据的超说明书用药，由临床科室提交医院药事会讨论通过后同意备案，简化流程；对缺乏合理用药依据的，则采取一系列措施进行干预[4]；②宣传合理用药的重要性：临床药师在参与临床药学日常工作外，还需定期对医师、护士、患者等进行合理用药的宣传与培训；③加强医嘱审核及点评：对不合理的医嘱提出改进意见，及时反馈，与医护沟通及整改；④相关部门的积极配合：如护理部医务人员可重点关注输液的使用质量，特别是注意滴速的控制等。

1.3 观察指标

比较两组中药注射剂超说明书用药情况及其原因。超说明书用药评价标准：根据最新版药品说明书制定具体的评价标准：①超功能主治：与药品说明书标明的功能主治不相符；②超溶媒：与药品说明书规定的给药溶媒不相符；③超给药浓度：给药浓度超出说明书规定浓度±20%；④超给药剂量：给药剂量超出说明书规定剂量±20%；⑤超给药疗程：与说明书规定疗程相差3 天以上；⑥ 超禁忌：诊断在药品说明书禁忌之列；⑦单独配伍与溶媒选择和混合配伍分析。

1.4 统计学方法

运用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计数资料以（n）和（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中药注射剂超说明书用药情况比较

干预组中药注射剂超说明书用药399 份（49.88%），低于对照组的635 份（79.38%），差异有统计学意义（χ2=32.984，P＜0.05）。

2.2 两组中药注射剂超说明书用药情况分析

两组中药注射剂超说明书用药中超功能主治用药主要是注射用丹参多酚酸盐、苦碟子注射液、丹参注射液最为明显；超溶媒方面，除血必净注射液外，其他7种中药注射剂均存在不同程度的超溶媒用药情况。干预组超功能主治、超溶媒、超给药剂量、超浓度用药情况低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他各方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 两组不同中药注射剂超说明书用药情况（n）

表2 两组中药注射剂超说明书用药类型[n（%）]

3 讨论

3.1 中药注射剂超说明书用药主要类型分析

3.1.1 超功能主治用药

临床使用中药注射剂必须辨证用药，严格按照药品说明书规定，禁止超功能主治用药[5]。本研究结果发现，对照组中超功能主治用药的中药注射剂主要是注射用丹参多酚酸盐、苦碟子注射液、丹参注射液，经药学干预后，其有明显改善。注射用丹参多酚酸盐用于冠心病稳定型心绞痛，分级为Ⅰ、Ⅱ级，心绞痛症状表现为轻、中度，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸[6]，但我院部分临床医生用其治疗脑梗塞、脑血管供血不足等疾病。苦碟子注射液能活血止痛，清热祛瘀，临床上常用于瘀血痹阻的胸痹，症见胸闷、心痛，舌暗红或存瘀斑等，适用于冠心病、心绞痛，也可用于脑梗塞等疾病[7]，而我院常用于脑血管供血不足，肺部感染等疾病。丹参注射液说明书规定该药品功能主治为活血化瘀，通脉养心，主要用于冠心病胸闷、心绞痛，而我院常用其治疗缺血性脑血管病、脑血管供血不足等疾病。

3.1.2 超溶媒选择

中药注射剂的成分复杂，因此溶媒的选择对于注射剂成分及溶液的稳定至关重要[8]。研究发现[9]，超溶媒选择主要由于药品说明书对溶媒规定较为单一，如丹红注射液和生脉注射液，说明书要求溶媒为5%葡萄糖；苦碟子注射液的推荐溶剂为0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液。当糖尿病患者使用的中药注射剂溶媒为葡萄糖时，可以皮下注射胰岛素，也可以采用其他溶媒进行替代，如木糖醇等。但本院少数血糖正常的患者也在同样使用木糖醇注射液及少部分果糖注射液。干预组中，我院中药注射剂超溶媒使用情况比例由之前的56.13%降至34.63%（P＜0.05）。其中，醒脑静注射液下降最为明显，下降率为92.59%。

3.1.3 超给药剂量和超给药疗程

中药注射剂的给药剂量和给药疗程，需要在说明书规定的范围内才有效果。给药剂量过大，疗程过长，药品的毒副作用就会增大，特别对于本身就具毒性的药品[10]；给药剂量过小，疗程过短，则一般达不到药品的治疗效果。对照组中，我院超给药剂量的中药注射剂主要是丹参注射液。丹参注射液说明书推荐剂量为静脉滴注一次10～20 ml，而本院临床常用量为30～40 ml。干预组中，超给药剂量的占比由7.88%降至3.13%（P＜0.05），而超给药疗程情况发生率较低，基本无变化。

3.1.4 超浓度用药

本研究中我院少部分中药注射剂溶剂用量选择不当，如血必净注射液的推荐用法为0.9%氯化钠注射液100 ml 稀释后静脉滴注，但有些临床医师采用0.9%氯化钠注射液500 ml 稀释后静脉滴注，导致药物浓度过低，容易影响药品发挥疗效。注射用丹参多酚酸盐规定为5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml稀释后静脉滴注，本院少部分医师使用的是0.9%氯化钠注射液100 ml 稀释后静脉滴注。干预组中，超浓度用药的发生率由9%降至3.75%（P＜0.05）。

3.2 中药注射剂超说明书用药的原因及对策

随着中药注射剂的不断研究发展，其说明书更新速度过慢或说明书表述不明确，超说明书用药现象日益增多。原因如下：部分药品说明书无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法；医生对药物理化性质、药理特点的不熟悉等也可导致超说明书用药情况的发生；此外，医院较少强调临床药师对临床医师用药的监督与制约，难以做到对临床应用药物的把关。部分超说明书用药如符合安全、有效、经济的原则，且符合临床诊疗规范，当属合理用药。但本研究中大多数的中药注射剂超说明用药都是不合理、不必要的。因此，医务人员应严格按照药品说明书用药，严格掌握功能主治和禁忌证等，避免不必要的超说明书用药。医院则需强化对中药注射剂临床使用的管理，可制定、规范超说明书用药流程，同时注重中药注射剂不良反应的监测与报告，确保用药安全。

3.3 药学干预对中药注射剂超说明书用药的规范作用

中药注射剂相较于其他传统中药剂型临床疗效更为显著、起效时间较快，因此被广泛应用于临床各类治疗[11]。然而，由于药物、使用、患者、管理等因素，中药注射剂相关的不良反应时有发生，这不仅会影响治疗效果，也严重威胁着患者健康[12]。因此，中药注射剂的临床合理使用管理至关重要。药学干预就是药师促进临床合理用药的手段，是药师价值的体现。药师可对中药注射剂使用中的功能主治、溶媒、剂量等方面进行干预，在医嘱审核中重点关注中药注射剂超说明书用药问题，并及时反馈给临床，同时对医护人员进行专业培训，增加其对中药注射剂相关知识的了解，提高临床合理用药意识，进一步提高医务人员的合理用药水平[13]，从而提高中药注射剂用药安全性，并降低不良反应发生率。

综上所述，通过药学干预，中药注射剂超说明书用药发生率明显下降，其能加强临床对中药注射剂的合理化使用，降低药品不良反应发生率，在临床实践期间值得继续深度研究。但干预后仍存在部分不合理的超说明书用药问题，药师应继续提高自身专业素质，不断学习业务知识，同时还需增加干预审核力度，加强查房过程中与医师的沟通工作，提高临床医师用药的合理性，保障患者用药安全。