血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果

律海燕

天津市蓟州区人民医院心内科 (天津 301900)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是以冠状动脉心肌坏死为主要病理特征的心血管疾病，病情进展快，病死率高，需及时进行治疗。经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治疗能高效实现血管重建，促进靶血管再通，缩小梗死面积，是临床治疗STEMI患者的高效方案。但部分患者因PCI术中冠脉急性血栓形成及冠脉急性闭塞存在，导致PCI治疗后无法达到预期的心肌灌注效果，术后心血管不良事件发生率高，因而需采取有效措施予以干预。有研究表明，PCI 术中冠脉注射替罗非班可预防血小板凝结，防止血栓形成，利于心肌再灌注[1]。也有研究表明，PCI前实施血栓抽吸(thrombus aspiration，TA)能直接清除病变血管内血栓至体外，达到降低冠脉内血栓负荷的目的，提升心肌灌注效果[2]。基于此，本研究分析血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班联合在STEMI患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3—12月于我院实施PCI+冠脉内注射替罗非班治疗方案的80例STEMI患者的临床资料，将其纳入对照组；并将同期于我院实施PCI+TA+冠脉内注射替罗非班治疗方案的80例STEMI患者的临床资料纳入试验组。对照组男44例，女36例；年龄43～68岁，平均(52.51±5.09)岁；发病至入院时间1～5 h，平均(2.95±0.51)h。试验组男40例，女40例；年龄42～70岁，平均(53.11±5.14)岁；发病至入院时间1～4 h，平均(2.62±0.64)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《内科学(第9版)》[3]中STEMI的相关诊断标准，且冠脉造影明确梗死相关部位有高血栓负荷；临床资料完整；首次实施PCI手术；肝肾功能正常；免疫功能正常。排除标准：有血液系统疾病史、出血倾向或有抗血小板与抗凝禁忌证；近3个月内有心、脑血管意外或重大手术和外伤史；既往有冠状动脉搭桥手术史。

1.2 方法

患者确诊后立即嚼服300 mg阿司匹林肠溶片(Bayer S.p.A，国药准字H20160685，规格 100 mg)+300 mg硫酸氢氯吡格雷片(Dr.Reddy`s Laboratories Limited，国药准字H20180074，规格 75 mg)。

实施PCI+TA+冠脉内注射替罗非班治疗：给药后2 h送患者入导管室行PCI术，患者平卧在导管床上，常规消毒、铺巾，实施局部麻醉，以腹股沟韧带下方2 cm 股动脉搏动最强处为穿刺点进行穿刺，穿刺后搏动性血流从穿刺针流出后将导丝送入血管，抽出穿刺针后沿着导丝将扩张管和股动脉鞘管送入股动脉，然后抽出导丝和扩张管，再经鞘管注入肝素钠注射液(Laboratorios Farmaceuticos ROVI， S.A，国药准字H20140018，规格 0.2 ml︰2 500 IU)100 U/kg，然后分别行左、右冠状动脉造影，明确病变血管后进行TA操作，在血栓远端放置抽吸导管，使用泰尔茂ZEEK血栓抽吸导管(日本瑞翁医疗株式会社，规格PCAA2040 ，国药注进20053661830)，将导管末端与50 ml注射器接通后行负压持续吸引，直至无血栓造影，然后将10 μg/kg盐酸替罗非班氯化钠注射液(西安万隆制药股份有限公司，国药准字H20183306，规格 100 mg)经冠脉注入，在X线透视下经引导导管置入引导钢丝，越过狭窄病变，放置于冠状动脉远端，顺导管钢丝送入球囊导管，使用合适的球囊进行预扩张，预扩张后顺引导钢丝送入支架，置入支架后行多体位投照，观察扩张情况，要求病变或夹层被支架充分覆盖，放置支架后再以0.1 μg/(kg·min)的速度静脉滴注维持24～48 h，术后2 h将股动脉鞘管拔除，按压局部止血0.5 h并使用绷带进行包扎，患者伸直下肢制动12 h，严密观察患者生命体征，复查心电图，记录尿量，观察穿刺部位出血、血肿情况，口服阿司匹林肠溶片150 mg/次和氯吡格雷片75 mg/次，均为1次/d，并长期维持。

对照组不实施TA操作，其他操作同试验组。

两组术后均进行为期6个月的随访。

1.3 评价指标

比较两组心肌灌注效果及心血管不良事件发生率。(1)心肌灌注效果：术后1周依据TIMI血流分级判定心肌灌注效果，0级为未见任何灌注血流；1级为轻微灌注，造影剂可通过栓塞处血管，但是未到远端血管处；2级为部分灌注，造影剂可通过栓塞处血管，并且可以到达远端血管处，但速度慢；3级为完全灌注，造影剂可到达远端血管处，充盈时间及充盈速度均恢复正常[4]；有效灌注率=(2级例数+3级例数)/总例数×100%。(2)心血管不良事件发生率：统计随访期间患者心力衰竭、再次心肌梗死、恶性心律失常发生率。

1.4统计学处理

2 结果

2.1 两组心肌灌注效果比较

试验组术后1周有效灌注率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组心肌灌注效果比较

2.2 两组心血管不良事件发生率比较

与对照组相比，随访期间试验组的心血管不良事件发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组心血管不良事件发生情况对比[例(%)]

3 讨论

PCI具有创伤性小、精确度高、安全性高的优势，是挽救STEMI患者濒死心肌细胞、维持正常心脏功能的重要手段。但PCI术中导丝进入、球囊扩张、支架植入后高压球囊后扩张等步骤均可能导致医源性斑块破裂，会激活凝血系统和血小板，引发冠脉急性血栓形成及冠脉急性闭塞，造成微循环障碍，影响心肌实现有效再灌注，产生“无复流现象”，术后心血管不良事件发生率高。

有研究表明，高血栓负荷会增加医源性斑块破裂风险，刺激冠脉内血栓形成，是引发STEMI患者PCI后心肌灌注不良的高危因素[5]。因此，采取有效措施改善PCI术后高血栓负荷状态有重要意义。当前，PCI联合TA与冠脉内注射替罗非班方案逐渐被用于STEMI患者的临床治疗中，且能取得一定的效果。其中，盐酸替罗非班氯化钠注射液被证实能发挥抗血小板聚集及抗栓作用，可有效降低血栓负荷。TA可有效抽吸病变血管内的血栓，达到降低血栓负荷的效果。本研究结果显示，试验组术后1周有效灌注率高于对照组(P<0.05)；随访期间试验组的心血管不良事件发生率低于对照组(P<0.05)；表明TA联合冠脉内注射替罗非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，降低心血管不良事件发生率。其原因为，替罗非班可有效结合血小板IIb/IIIa受体中的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸片段，可高效阻碍血小板积聚以及纤维蛋白原与血小板结合进程，起到抗血小板聚集以及抗微血栓形成的效果，可有效避免发生远端血管堵塞，改善微循环障碍，有效实现心肌灌注。而ZEEK血栓抽吸导管是具备快速交换功能的新型血栓抽吸装置，可依据负压吸引原理持续抽吸冠脉内血栓、脂质碎片、内皮细胞等物质，且整个抽吸过程不需要阻断冠脉血流，能在较短时间内减少血栓负荷，利于改善微循环障碍，提升心肌灌注效果[6]。并且，TA也能有效提升病变冠脉处替罗非班药物浓度，能更好地增强替罗非班在病变局部的抗血小板及抗栓效果。因此，TA联合冠脉内注射替罗非班能发挥协同作用，能更好地解除高血栓负荷，提升患者心肌再灌注效果，能更好地减少心血管不良事件的发生。

综上所述，TA联合冠脉内注射替罗非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，减少心血管不良事件的发生。