113例儿童外阴阴道念珠菌病临床特征分析

2021-09-01郑冰洁王艺蓉陈茜岚姚晨龙王春钱秋芳林晓

中国真菌学杂志 2021年4期

郑冰洁王艺蓉陈茜岚姚晨龙王春钱秋芳林晓

(1.上海交通大学附属上海儿童医院皮肤科，上海 200062;2.上海交通大学附属上海儿童医院信息科，上海 200062;3.上海交通大学附属上海儿童医院检验科，上海 200062)

外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)虽然是成年女性的常见病，但婴幼儿到青春期各时期均可发生。目前对儿童和青春期前女性中VVC研究较少，故本研究对近5年内就诊于我院皮肤科的VVC患儿临床特征、真菌学检查结果、药敏情况进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以“念珠菌性阴道炎”“霉菌性阴道炎”“真菌性阴道炎”“外阴阴道念珠菌病”等作为关键词，在2015年1月—2020年12月本院皮肤科门诊的就诊记录以及电子病历中进行信息检索，将符合纳入标准的患儿纳入研究分析。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准具有外阴不适或红肿、阴道分泌物异常、排尿疼痛等临床症状;分泌物镜检查见菌丝、假菌丝或芽生孢子或分泌物培养出念珠菌。

排除标准仅有临床症状，无实验室依据者。包括未做真菌学实验室检查，以及分泌物镜检/培养结果为阴性者。

1.3 标本采集和培养

外阴常规消毒后，由门诊医生以无菌棉拭子擦取阴道口分泌物，接种于无菌培养平板上，放置于28℃需氧环境下5～7 d。细菌、淋球菌、真菌培养平板及试剂盒由上海伊华医学科技有限公司生产，解脲/人型支原体培养试剂盒由珠海丽拓生物科技有限公司生产。病原体鉴定使用梅里埃公司微生物质谱鉴定系统VITEK©MS。

1.4 药敏实验

真菌药敏使用微量稀释法，试剂盒来自生物梅里埃法国股份有限公司，通过ATB仪器对5-氟胞嘧啶、两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5个抗真菌药物进行敏感、中介或耐药的结果判断。质控菌株为ATCC22019，按照2017年CLSIM60判断药敏结果。

1.5 统计学处理

本文采用描述性分析纳入患儿的人口学特征及临床数据。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共筛选出136例患儿。其中，23例因无实验室检查结果，或真菌学检查为阴性被剔除，故最终纳入113例患儿进行统计学分析。

113例患儿中，年龄最小者3个月，最大者16岁，平均年龄10.96±1.95岁。其中，76.1%的患儿年龄段在10～12岁之间，40.7%患儿已出现青春期发育，10.6%患儿已有月经初潮。6.2%合并免疫性血小板减少性紫癜、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、自身免疫性多内分泌腺病综合征、1型糖尿病病史。113例患儿中，近1个月内系统使用抗生素者14.2%，系统或外阴局部使用糖皮质激素者5.3%。余详见表1。

表1 纳入人群基本特征

2.2 临床表现

54例(47.8%，54/113)诉外阴明显瘙痒；41例(36.3%，41/113)诉分泌物增多；就诊时症状出现时间最短1 d，最长2年，平均天数为38.71±89.66 d，中位时间为14 d。最常见的体征是黏膜潮红，74例(65.5%)；其次是白色稀薄分泌物和白色豆腐渣样分泌物，分别为40例(35.4%)和22例(19.5%)。10例(8.8%)为黄色脓性分泌物，7例(6.2%)为白色黏液样分泌物。余详见表2。

表2 临床症状

2.3 实验室检查结果

113例患儿中，真菌培养阳性105例，其中白念珠菌感染96例，非白念珠菌感染9例，所有患儿均为单种念珠菌感染。共培养出念珠菌108株，白念珠菌99株(91.7%)，光滑念珠菌6株(5.6%)，近平滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌各1株(1%)。25例患儿阴道分泌物涂片镜检检出菌丝、假菌丝及芽生酵母。

分别有2例患儿同时检出金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌，3例患儿同时检出草绿色链球菌，1例患儿培养出大肠埃希菌。共培养出金黄色葡萄球菌3株，草绿色链球菌4株，大肠埃希菌1株，无乳链球菌3株。7例患儿同时检出解脲脲原体阳性，共培养出17株解脲脲原体。淋球菌、衣原体以及人型支原体均未检出。详见表3。

表3 真菌学培养结果

2.4 药敏结果

108株念珠菌菌株对5种药物的敏感性见表4。

表4 药物敏感实验结果

(续表)

2.5 治疗及随访

治疗上以外用抗真菌药物为主，如联苯苄唑、特比萘芬、克霉唑乳膏等外涂；或使用硝酸咪康唑阴道栓剂、克霉唑阴道栓剂等化水坐浴等。合并尿路感染者配合使用头孢类抗生素治疗，合并解脲脲原体感染者根据药敏选择阿奇霉素、克拉霉素等治疗，瘙痒明显者予以口服抗组胺药。113例患儿中，24例患儿复诊随访7～60 d内外阴分泌物消失，且复查真菌培养、涂片为阴性。52例随访7～60 d内症状好转，分泌物减少；17例随访30～180 d仍有分泌物；17例失访。

3 讨论

VVC最常见于育龄期女性，是最常见的外阴阴道疾患之一。理论上，儿童及青春期前期女性阴道低雌激素化、阴道厌氧菌群丰富、阴道内存在少量的乳酸杆菌，健康的青春期前期儿童中出现外阴阴道念珠菌感染的可能性很小[1-2]。但本研究发现近5年我院外阴阴道炎患儿中念珠菌镜检及培养阳性者达到113例。虽然数据表明有3%～4%[3]的青春期前期女孩中存在念珠菌无症状定植，且临床标本采集时受幼女所限不能使用阴道镜或扩阴器，只使用无菌拭子采集流出阴道口的分泌物送检，存在过度诊断的可能。但本研究纳入的113例都是存在外阴不适或红肿、阴道分泌物异常等临床症状，分泌物涂片查见假菌丝、孢子以及分泌物培养真菌学阳性的患儿，均符合VVC的诊断标准[4]。

VVC被认为是雌激素依赖性疾病，因此青春期前雌激素水平升高，可能是VVC发生的主要原因之一[5]。潘宇琛等[6]在4089例外阴阴道炎患儿中仅检出14株白念珠菌，且主要为合并性早熟、青春期早发育的患儿。本研究纳入的患儿绝大多数(76.1%)处于10～12岁，且40.7%(46/113)的患儿存在青春期早发育情况，也提示了在该年龄段人群中青春期早发育可能是VVC的主要致病原因。另外，青春期VVC也被认为与系统性抗生素使用、糖尿病、免疫抑制状态等有关。Banerjee等[7]在473名0～12岁儿童中采集到的570份生殖道分泌物标本中发现了34份白念珠菌阳性标本，其中绝大多数来自于接受过广谱抗生素治疗、免疫抑制剂治疗、恶性肿瘤的患儿。本研究也发现14.2%的患儿在就诊前1个月内有过系统使用抗生素、6.2%的患儿合并自身免疫性疾病。较差的卫生习惯、排尿后不擦拭、排尿时双腿紧紧夹在一起、憋尿[8]、经常穿紧身裤或紧身内衣[2]等也可导致会阴部位潮湿闷热，增加念珠菌感染几率。

菌种分布方面，本研究结果显示91.7%是由于白念珠菌导致，非白念珠菌中以光滑念珠菌为主(5.6%)，仅有3例是由近平滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌感染引起，这与已发表的部分成人VVC菌种分布类似。由于目前缺乏在同类人群中的类似数据，仅有少量在青春期前儿童外阴阴道炎中的研究表明念珠菌检出率极低且均为白念珠菌[5,9]。因此，对于青春期前及青春期女性的VVC的菌种分布是否存在地区差异仍有待进一步的流行病学研究。

多数治疗指南中并不涵盖儿童及青春期前VVC患者治疗方案，针对成人急性VVC的治疗方案对儿童及青春期女孩来说并不十分适合。儿童和青春期早期女孩身体器官发育不成熟，口服抗真菌药治疗VVC在不同年龄/体重患儿中的剂量、疗程以及有效性目前尚未明确，且可能引起多种不良反应使家长拒绝接受口服药治疗。而外阴结构发育不成熟、没有过性生活等因素也使得这个年龄段的患儿不适合阴道内给药方式。由于目前没有可供参考的权威儿童VVC患者治疗方案可供参考，临床医生大多是经验性自行选择治疗方案。刘岿然等[10]推荐使用2%～4%碳酸氢钠坐浴，1次/日,使用7～10 d；局部外涂咪康唑乳膏或克霉唑乳膏等。卢文敏等[9]则使用制霉菌素甘油混悬液外涂或用滴管从处女膜处滴入阴道内。本研究纳入的113例患者中，多数是采用外用联苯苄唑乳膏、特比萘芬乳膏联合治疗；或联苯苄唑乳膏/特比萘芬乳膏/克霉唑乳膏等联合制霉菌素栓/硝酸益康唑栓坐浴治疗，用药剂量、频次、疗程等均比较混乱。即使大多数患儿(67.3%)症状在随访7～60 d内可好转，甚至复查真菌培养/分泌物镜检为阴性，但仍有15.0%的患儿在随访30～180 d后反复出现外阴异常分泌物及外阴不适症状，不排除与阴道口周围外用药物不能完全清除阴道内病灶有关。鉴于此，在该人群中仅外用药治疗疗效与口服抗真菌药是否能达到同样的治疗效果，以及口服抗真菌药在不同体重、年龄儿童中的剂量、疗程等，需要更多的研究才能明确。即便儿童及青春期前期出现VVC的概率极低，也应制定在该人群中的VVC诊疗指南，用于指导并规范临床医师的诊断、治疗及随访方案。