两种方法治疗肝癌并门静脉癌栓患者的microRNA-363水平变化及疗效对比

张俊鹏，李琮宇，刘玉森，李拓，蒋蕾

（1.南阳医学高等专科学校第一附属医院超声科，河南南阳473000；2.河南省肿瘤医院超声科，河南郑州450008；3.南阳医学高等专科学校医学技术系，河南南阳473000）

肝癌起病隐蔽，多数患者在确诊时已属于中晚期，大部分已形成门静脉癌栓。有研究显示，肝癌合并门静脉癌栓的概率高达62.2%～90.2%，是影响预后的独立危险因素，该类患者若不进行相关治疗干预，自然生存期仅为2.7～4.0 个月[1]。目前临床对肝癌合并门静脉癌栓的治疗暂无统一标准和方案，外科手术预后相对较好，但难以完全清除癌栓，且部分门静脉癌栓患者已不适宜外科手术取栓；放射治疗毒副反应较大，肝脏的耐受性较差，通常癌栓的治疗剂量要高于肝脏的耐受剂量，肝癌对化学治疗也不敏感，因此具有局限性[2-3]。经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是目前临床常推荐的治疗方案，可通过栓塞肿瘤供血动脉，使原发病灶和部分动脉供血的癌栓坏死，但由于肝动静脉解剖复杂，很难完全栓塞，部分患者需要重复栓塞，这可能增加肝衰竭风险[4]。125I 粒子条植入治疗放射性粒子剂量低，半衰期长，植入肿瘤内持续发射Y 射线，起到杀死肿瘤细胞的作用，同时粒子照射范围小，适用于肿瘤的近距离治疗[5-6]。本研究旨在分析超声引导下125I 粒子条植入联合TACE治疗肝癌并门静脉癌栓对miR-363 水平及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月—2020年10月就诊于南阳医学高等专科学校第一附属医院的100 例肝癌并门静脉癌栓患者，按随机数字表法分为TACE 组和联合组，每组50 例。TACE 组中男性31 例，女性19 例；年龄45～68 岁，平均（57.33±6.13）岁；肿瘤最大直径3.8～11.0 cm，平均（7.40±2.59）cm；单个肿瘤病灶35 例，多个肿瘤病灶15 例；肿瘤占据范围：左叶20 例，右叶24 例，双叶6 例；Child-pugh 分级A 级26 例，B 级24 例。联合组中男性28 例，女性22 例；年龄44～69 岁，平均（58.03±6.67）岁；肿瘤最大直径3.2～11.3 cm，平均（7.25±2.46）cm；单个肿瘤病灶33 例，多个肿瘤病灶17 例；肿瘤占据范围：左叶18 例，右叶27 例，双叶5 例；Childpugh 分级A 级27 例，B 级23 例。纳入标准：①符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》[7]中肝癌并门静脉癌栓诊断标准；②年龄44～69 岁；③经MRI、CT 及手术病理诊断确诊；③无出血倾向；④家属已签署研究知情同意书。排除标准：①具有手术禁忌证；②肝功能Childpugh 分级为C 级；③合并多部位肿瘤；④已存在远处转移；⑤合并肝以外重要脏器病变；⑥凝血功能障碍；⑦预期生存期＜3 个月。

1.2 方法

1.2.1 TACE组患者取仰卧位，采用Seldinger 法穿刺右股动脉置入5 F 导管鞘，交换导丝后插管至肝总动脉、肠系膜上动脉，以3～5 ml/s 注入造影剂，总量控制在15～25 ml，观察肿瘤的位置、大小、血供等，进行肿瘤供血动脉插管，造影后注入碘油化疗乳剂：48% 10 ml 超液态碘油、20 mg 洛铂、2 mg 丝裂霉素C、20 mg 吡柔比星进行栓塞，之后采用明胶海绵加强栓塞，再次造影确定无肿瘤染色，拔管包扎。术中碘化油栓塞剂量根据病灶大小决定。

1.2.2 联合组TACE 治疗1～2 周后进行125I 粒子条植入治疗（北京科霖众医学技术研究所研发的放射治疗计划系统），通过计算机评估所需粒子数量、半衰期、剂量分布、放射性活度、与毗邻重要组织的安全距离、粒子植入后的衰减曲线等。患者术前先行CT 检查，了解癌栓与血管、肠道等周围组织的关系，明确进针点，局部麻醉下用粒子植入穿刺针经皮经肝穿刺至门脉瘤体内，间距0.5 cm 植入放射性粒子，边缘包括肿瘤边界外1 cm，复扫CT 调整进针方向和粒子植入位置，拔出穿刺针，压迫止血。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效完全缓解（complete response,CR）：病灶及癌栓全部消失，维持＞1 个月未出现新病灶；部分缓解（partial response, PR）：肿瘤及癌栓最长径较治疗前缩小≥30%，维持＞1 个月未出现新病灶；疾病稳定（stable disease, SD）：肿瘤及癌栓最长径较治疗前缩小范围在PR 和PD 间；疾病进展（progressive disease,PD）：病灶及癌栓最长径较治疗前增大≥20%或出现新病灶。CR 与PR 纳入总有效率。

1.3.2 检测指标在术前、术后1 个月抽取患者静脉血4 ml，置入抗凝管中，以3 000 r/min离心10 min，分离血清于试管中，置入-80℃冰箱冷冻保存待检。采用Trizol 试剂提取总RNA，并根据说明书逆转录为互补DNA，miR-363 正向引物： 5'-ACAC TCCAGGTGGGAATTGCACGGTGTCCA-3'，反向引物：5'-TGGTGTGTGGAGTCG-3'，长度分别为23 bp、20 bp，将U6 作为内参照，正向引物：5'-CGAGCACAGAAT CGCTTCA-3'，反向引物：5'-CTCGCTTCGGCAGCA CATAT-3'，长度分别为21 bp、22 bp，采用美国Sigma 公司的RT-PCR 试剂盒检测miR-363 水平，反应条件：95℃预变性10 min，95℃变性15 s，60℃退火60 s，共38 个循环。采用2-△△Ct法计算miR-363的相对表达量。采用行酶联免疫吸附试验（贝克曼IAMMGE）测定甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）水平。

1.3.3 术后并发症术后并发症包括上消化道出血、肺栓塞、胆道感染、发热、呕吐、放射性粒子移位、肝衰竭、出血性休克等。

1.3.4 预后情况对患者进行3年随访，统计患者1年、3年内预后生存率及肿瘤复发率。复发率评判标准参照《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》[7]。

1.3.5 生活质量对患者进行1年随访，采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分，量表包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4 个维度，共20 个因子，评分0～100 分，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=8.507，P=0.004），联合组高于TACE 组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （n=50）

2.2 两组手术前后miR-363 相对表达量及ALT、AFP的差值比较

两组手术前后miR-363 相对表达量及ALT、AFP 的差值比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），联合组miR-363 相对表达量、ALT 大于TACE 组，AFP 小于TACE 组。见表2。

表2 两组手术前后血清指标的差值比较 （n=50，±s）

表2 两组手术前后血清指标的差值比较 （n=50，±s）

组别miR-363 ALT/（IU/L）AFP/（ng/ml）TACE组联合组t 值P 值0.69±0.31 1.30±0.51 7.227 0.000 35.67±3.63 62.85±6.43 26.029 0.000-366.41±35.96-421.39±42.89 6.946 0.000

2.3 两组并发症比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.444，P=0.505）。见表3。

表3 两组并发症比较 （n=50）

2.4 两组预后比较

两组术后1年生存率、复发率和术后3年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3年生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组高于TACE 组。见表4。

表4 两组预后比较 （n=50，%）

2.5 两组手术前后GQOLI-74评分的差值比较

两组手术前后GQOLI-74 评分的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组大于TACE 组。见表5。

表5 两组手术前后GQOLI-74评分的差值比较 （n=50，分，±s）

表5 两组手术前后GQOLI-74评分的差值比较 （n=50，分，±s）

组别躯体功能心理功能社会功能物质生活状态TACE组联合组t 值P 值18.95±1.46 25.73±1.89 20.074 0.000 18.52±1.40 26.89±3.05 17.636 0.000 16.40±1.78 24.03±2.96 15.62 0.000 11.98±0.74 21.99±1.64 39.34 0.000

3 讨论

TACE 被多项指南推选为肝癌并门静脉癌栓治疗方案的首选，其治疗肝癌的主要机制在于肝癌的生理特征及独有的血供特点。由于肝脏的血流主要由肝动脉和门静脉提供，这为TACE 治疗肝癌并门静脉癌栓奠定了理论基础，栓塞物质进入靶血管后，可使肿瘤供血血管闭塞，致肿瘤组织缺血凋亡[8]。但值得注意的是，由于肝脏血管分布复杂，TACE 即使超选择性栓塞，也会因肝血窦、吻合支等肝内血液循环特点导致栓塞剂进入正常肝组织，引起正常肝细胞坏死，同时肿瘤及周围血管血供不足将很难以完全栓塞病灶，从而增加复发和TACE 治疗次数[9]。

有学者提出近距离治疗概念—125I 粒子条植入术在组织中植入放射性核素进行局部放射治疗，实现杀死病灶细胞的目的[10]。该技术采用的125I 粒子所产生的Y 射线对肿瘤细胞具有杀伤力，其可通过干扰肿瘤细胞DNA 的合成，使肿瘤细胞坏死，从而延缓肿瘤周边浸润时间，同时最大程度实现对正常肝细胞的保护[11]。本研究结果显示，联合组临床疗效及术后3年生存率高于TACE 组，提示超声引导下125I 粒子条植入联合TACE 可有效提高肝癌并门静脉癌栓患者的临床疗效，延长生存期。杨亮等[12]研究指出，TACE 联合125I 粒子条植入相比单纯TACE，可对肝癌合并门静脉癌栓进行安全、有效的控制，延长患者生存期。王巧瑜等[13]研究指出，原发性肝癌合并门静脉癌栓患者采用TACE 联合125I 粒子植入术对肿瘤病灶及癌栓缓解率要高于单纯TACE，这也与本研究结果相似。125I 粒子条植入术采用的125I 粒子射线距离仅为1.7 cm，适形性好，半衰期长，可对肿瘤周围正常细胞的损伤降到最低，并对肿瘤病灶进行不间断、长时间的杀伤，从而有效抑制肿瘤细胞的有丝分裂，促使其从不敏感的G0 期进入敏感的M 期或G2 期[14-15]。125I 粒子杀伤肿瘤细胞的主要形式是凋亡，125I 粒子可通过下调B 淋巴细胞瘤-2 基因（B cell lymphoma 2,Bcl-2）的表达来缩短肿瘤细胞的寿命[16]。

miRNA基因可调控多种基因的表达，并改变转录组基因的表达，在多种肿瘤的发生、发展中起重要作用。人体肝脏中含有丰富的miRNA，其可通过外泌体分泌、病毒颗粒分泌、坏死及凋亡等多种途径释放至外周血中，引起血循环中miRNA 水平异常[17]。miR-363 属于miRNA基因的一个序列，其在肝癌中的表达机制可能为：miR-363通过抑制肝癌细胞增殖，诱导癌细胞凋亡，当miR-363 水平下降时，会减弱对癌细胞增殖抑制和诱导凋亡的作用，使癌细胞加速增殖，从而促进肝癌及癌栓的病理进展[18]。杨健等[19]研究指出，肝癌患者血清中miR-363 水平显著低于健康人群，且其降低水平与肝癌的TNM 分期、转移有关。本研究结果显示，联合组术后miR-363、ALT 比TACE组高，AFP 比TACE 组低，提示超声引导下125I 粒子条植入联合TACE 对调控miR-363 基因表达、改善肝功能具有重要作用。原因可能与miR-363基因可下调STAT3 的下游靶基因有关，该基因是Bcl-2 家族中抑制细胞凋亡的一种类型，而125I 粒子条植入术又可通过降低Bcl-2 的水平加速肿瘤细胞凋亡，从而抑制肿瘤发展[20]。本研究结果显示，联合组术后并发症发生率与TACE 组也无明显差异，提示超声引导下125I 粒子条植入联合TACE 安全可行，不会增加并发症风险，且两组并发症发生率均较低，也证实两者联合在一定程度上可控制并发症风险。对患者进行1年随访发现，联合组术后生活质量显著高于TACE 组，进一步说明超声引导下125I 粒子条植入联合TACE 对肝癌患者术后生活质量的提高有积极作用。

综上所述，超声引导下125I 粒子条植入联合TACE 治疗肝癌并门静脉癌栓可提高临床疗效，改善肝功能，上调miR-363 水平，提高生活质量，对中期预后有积极作用，且并发症风险较低。但由于肝癌并门静脉癌栓的治疗并无统一规范，本研究也存在样本量较小、病例来源单一等不足，故日后还需多中心、大样本量研究。