腹腔镜肝癌切除术对患者炎症应激反应及microRNA-302水平的影响＊

谢会军，王彬

（天水市中西医结合医院1.临床检验，2.普通外科，甘肃天水741020）

原发性肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率较高，多发于中老年男性群体。目前对于该病的病因及具体发病机制尚未明确，多与遗传、环境、化学致癌物等因素关系密切[1]。对于原发性肝癌患者的治疗，临床以手术切除为主，在确保切除肿瘤组织的基础上，最大限度保留残余肝功能[2]。以往多采用开腹肝切除术，近年来随着腹腔镜技术的不断发展与日益成熟，腹腔镜肝癌切除术逐渐取代开腹手术成为治疗原发性肝癌的主流术式[3]。炎症反应是一种复杂防御体系，可激活机体相应的免疫应答。手术和创伤可能诱发过度的炎症反应，对患者术后恢复可造成一定不良影响[4]。MicroRNA-302（miR-302）是主要存在于人、脊椎动物中的基因簇，可对细胞信号通路、表观遗传修饰等进行调控。有研究指出，miR-302 在肝硬化等疾病中表达较高，可作为诊断的潜在指标[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2021年3月天水市中西医结合医院接受治疗的106 例肝癌患者，根据自愿原则分为腹腔镜组和开腹组，每组53 例。腹腔镜组男性33 例，女性20 例；年龄43～72 岁，平均（57.54±5.12）岁；Child-pugh 分级：A 级34 例，B 级19 例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期29例，Ⅲ期7 例。开腹组男性34 例，女性19 例；年龄43～73 岁，平均（57.92±5.30）岁；Child-pugh 分级：A 级35 例，B级18例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期27 例，Ⅲ期8 例。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[6]中原发性肝癌的诊断标准；②单发病灶；③自愿签署知情同意书者；④首次确诊病例；⑤预计生存时间在半年以上；⑤Child-pugh分级A级、B 级；⑥肿瘤直径＜10 cm。排除标准：①合并其他重要器官严重功能障碍者；②已发生肝外转移或已侵犯门静脉系统者；③合并血液系统疾病者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组患者仰卧位，麻醉满意后，根据病灶位置选择观察孔位置，做长度约1 cm 的横切口后，置入气腹针，建立二氧化碳气腹。在腹腔镜下明确病灶具体位置及附近解剖结构后，根据肿瘤位置开展规则性肝切除或局部肝切除。局部肝切除是通过超声刀离断肿瘤病灶2 cm 内肝实质。规则性肝切除是切除病变的韧带，充分暴露肝叶后，处理肝门血流，切除肝实质后解剖肝门。行左半肝切除则将门静脉左支和肝左动脉游离并夹闭，行左外叶切除则游离门静脉左肝外分支后将其夹闭，解剖第二肝门后离断肝胃韧带，电凝止血后取出切除的标本，常规留置引流管。

1.2.2 开腹组患者仰卧位，麻醉满意后，切口选择腹部正中或右侧肋下缘。游离肝周围韧带，充分暴露病灶位置，采用超声刀切除病灶，常规留置引流管，关腹，手术结束。

1.3 评价指标

①围手术期相关指标。②炎症应激反应。于术前、术后1 d 采集患者空腹静脉血5 ml，分离血清待测，采用酶联免疫吸附法测定患者白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白细胞介素-2（Interleukin-2, IL-2），采用放射免疫法测定C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）进行测定。③肝功能。术前、术后1 周采集患者空腹静脉血5 ml，采用BK-400 全自动生化分析仪（济南好来宝医疗器材有限公司）测定肝功能[ 谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、总胆红素（total bilirubin,TBIL）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）]。④miR-302。术前、术后1 周采集患者空腹静脉血5 ml，分离血清待测，采用TaqMan MicroRNA 逆转录试剂盒将已定量的RNA 逆转录，内参选用U6，反应体系15 μl，反应参数：16℃、30 min，42℃、0 min，85℃、5 min。采用Lepgen-96 全自动医用PCR 分析系统（北京乐普医疗科技有限责任公司）进行实时荧光定量PCR。扩增条件：95℃预变性10 min，95℃变性15 s，60℃退火60 s，共45 个循环，38℃延伸5 s，重复3 次。采用2-△△Ct法计算miR-302b 相对表达量。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组术中出血量较开腹组少，切口长度、住院时间较开腹组短，手术时间较开腹组长。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较 （n=53，±s）

表1 两组患者围手术期指标比较 （n=53，±s）

组别手术时间/min 术中出血量/ml 切口长度/cm 住院时间/d腹腔镜组开腹组t 值P 值216.51±38.15 192.15±35.18 3.417 0.001 303.54±55.97 483.42±59.14 16.083 0.000 5.78±0.83 22.19±2.94 39.106 0.000 7.65±1.26 12.06±2.33 12.120 0.000

2.2 两组患者手术前后炎症应激反应比较

两组患者术前IL-2、IL-6、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后IL-2、IL-6、CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组IL-6、CRP 较开腹组低，IL-2 较开腹组高。见表2。

表2 两组患者手术前后炎症应激反应比较 （n=53，±s）

表2 两组患者手术前后炎症应激反应比较 （n=53，±s）

组别术后110.35±23.15腹腔镜组IL-2/（pg/ml）术前5.24±0.87 IL-6/（pg/ml）术前91.45±21.25术后4.40±0.83 CRP/（mg/L)术前14.26±2.49术后23.55±4.81 128.14±25.50 3.760 0.000开腹组t 值P 值5.31±0.92 0.402 0.689 92.03±21.39 0.140 0.889 3.59±0.76 5.240 0.000 14.11±2.53 0.308 0.759 28.15±5.09 4.782 0.000

2.3 两组患者手术前后肝功能比较

两组患者手术前ALT、AST、TBIL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后ALT、AST、TBIL 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组较开腹组低。见表3。

表3 两组患者手术前后肝功能比较 （n=53，±s）

表3 两组患者手术前后肝功能比较 （n=53，±s）

组别术后87.17±13.34术后66.80±10.29腹腔镜组ALT/（u/L）术前56.02±8.74 AST/（u/L）术前76.50±12.54 TBIL/（μmol/L）术前35.89±4.45术后45.41±6.48 95.15±13.53 3.058 0.003 73.16±11.30 3.030 0.003开腹组t 值P 值55.53±8.83 0.287 0.775 76.91±12.69 0.167 0.868 36.12±4.62 0.261 0.795 49.81±6.66 3.447 0.001

2.4 两组患者手术前后miR-302相对表达量比较

腹腔镜组患者手术前后miR-302 相对表达量分别为（4.81±0.65）和（0.64±0.21），开腹组分别为（4.75±0.71）和（1.23±0.46）。腹腔镜组和开腹组术前与术后的miR-302 相对表达量比较，差异有统计学意义（t=44.443 和30.291，均P=0.000），术后较术前低。两组患者术前miR-302 相对表达量比较，差异无统计学意义（t=0.454，P=0.651）。两组患者术后miR-302 相对表达量比较，差异有统计学意义（t=8.494，P=0.000），腹腔镜组较开腹组低。

3 讨论

原发性肝癌早期症状不明显，多数患者确诊时已发展至中晚期，加上肝脏解剖结构较为复杂，血流量丰富，对切除手术有着较高要求[7]。随着腹腔镜技术的成熟，凭借创伤小、恢复快等优势，腹腔镜技术在肝癌切除术的应用越来越广泛。但腹腔镜手术同样可对机体造成一定损伤，引发炎症反应、应激反应。

炎症介质水平是临床评估炎症应激反应的常见指标，其水平波动可客观地反映机体应激状态[8]。IL-2 对免疫系统中白细胞可发挥一定调节作用，进而参与造血、肿瘤监视、抗体反应等过程，还可直接作用B 淋巴细胞，使其增殖分化，刺激T细胞，达到增强免疫功能的目的[9]。IL-6 是一种产生于免疫细胞的炎症因子，CRP 是一种急性蛋白，在机体受到损伤或感染时，其水平急剧升高。IL-6、CRP 可在应激状态进一步激化炎症反应，造成局部损伤，并对免疫功能造成影响，肿瘤转移、扩散的风险升高，进而对手术效果产生不利影响[10]。本研究结果显示，术后腹腔镜组血清IL-6、CRP 较开腹组低，IL-2 较开腹组高，提示腹腔镜肝癌切除术可有效降低机体炎症应激反应水平。究其原因在于，相比开腹肝切除术，腹腔镜手术具有微创优势，对机体的损伤更小，应激反应也较小。

ALT、AST、TBIL 是较为常见的肝功能指标，肝功能受到损伤时，其水平均在一定程度上升高。本研究结果显示，术后腹腔镜组ALT、AST、TBIL较开腹组低，提示相比开腹手术，腹腔镜肝癌切除术可减少肝脏功能的损伤。究其原因在于，腹腔镜具有放大功能，在进行腹腔镜肝癌切除术时可借助腹腔镜较为直观、清晰地对病灶组织及周围组织进行观察，视野更为广泛；且通过血管造影可充分了解血管分布情况，并从不同角度观察肝脏组织，进而减少对肝脏、血管的不必要损伤[11]。同时，腹腔镜肝癌切除术采用超声刀或钳夹法可较为精准地完成肝实质离断操作，尽可能保留肝组织，确保最大限度地保留残余肝功能[12]。

miRNA 是一类非编码单链RNA 分子，对细胞增殖、分化、组织形态具有重要影响[13]。近年来，有学者指出如果miRNA 在肿瘤中的表达上调，则该miRNA 就属于有致癌作用的miRNA；反之，则该miRNA可发挥抑癌作用[14]。有学者指出，miR-302与TGFBR2、IRF2、CXCR4、ERBB4潜在靶基因的关系较为密切，而这4 种靶基因参与肿瘤相关性炎症的发生、发展[15]。因此，miR-302 可能参与肝癌切除术后炎症调控过程。本研究结果显示，术后腹腔镜组miR-302 相对表达量较开腹组低，也从侧面提示腹腔镜肝癌切除术可减少机体炎症反应，但具体作用机制仍需进一步研究论证。

综上所述，相比开腹肝癌切除术，腹腔镜肝癌切除术更具微创优势，可有效降低机体炎症应激反应水平，保留残余肝功能，且可在一定程度降低miR-302 水平。