超声引导下前锯肌平面阻滞复合全凭静脉麻醉在老年室间隔缺损合并肺动脉高压手术中的应用

王如凤 王如先

(1遵义市第一人民医院 遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000；2遵义市红花岗区深溪镇镇卫生院)

肺动脉高压(PH)是室间隔缺损(VSD)的常见并发症，发生后可能会增加心肌应激性，影响心肌储备能力，增加预后风险〔1〕。手术是治疗VSD的有效手段，可修补缺损部位，恢复心功能，但受PH影响，部分患者手术及麻醉耐受性差，不利于手术的顺利实施〔2〕。全凭静脉麻醉(TIVA)是各类手术常用的麻醉方式，有较好的麻醉效果，可满足手术需求，但术中大量使用阿片类药物可能会引发胃肠道反应、呼吸抑制等并发症，加剧患者身心负担，应用存有局限〔3〕。超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种胸壁外神经阻滞方式，在背阔肌与前锯肌间隙注入一定量的局麻药物，以达到阻滞T2～9肋间神经外支目的，继而发挥较好的镇痛效果〔4〕。目前，超声引导下SAPB已广泛用于胸外科手术中，且有研究证实其与全麻联合应用镇痛效果优于全麻单一应用〔5〕。但目前超声引导下SAPB复合TIVA在VSD合并PH应用效果的相关研究较少，本研究旨在探讨超声引导下SAPB复合TIVA在老年VSD合并PH手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析遵义市第一人民医院2017年6月至2020年6月完成手术治疗的80例老年VSD合并PH患者资料，根据麻醉方式分为TIVA组(46例)、复合组(34例)。TIVA组男24例，女22例；年龄62～74岁，平均(68.65±1.75)岁；体重指数(BMI)17.4～24.8 kg/m2，平均(21.12±1.01)kg/m2。复合组男18例，女16例；年龄61～75岁，平均(67.89±1.85)岁；BMI 17.2～24.9 kg/m2，平均(21.08±0.97)kg/m2。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。本研究患者麻醉资料、病历资料等均完整。

1.2入选标准 纳入标准：所有患者符合相关标准〔6〕中VSD合并PH相关诊断标准，且经超声心动图检查确诊；美国麻醉医师协会(ASA)〔7〕分级Ⅱ～Ⅲ级；均接受心脏VSD开胸修补术治疗。排除标准：凝血功能异常；肝、肾功能异常；合并感染性疾病；合并免疫系统疾病。

1.3方法

1.3.1TIVA组 于患者入手术室实施生命体征监测、开放静脉通道，于局麻下穿刺右侧颈静脉，穿刺成功后静脉滴注曲前列尼尔〔兆科药业(合肥)有限公司，生产批号：20170413，规格：20 mg〕10～50 mg/(kg·min)控制肺动脉压，维持动脉导管至体外循环开始持续给药；实施麻醉诱导：依次静脉注入咪达唑仑(HEXAL AG，H20160399，规格:5 mg)0.1 mg/kg、舒芬太尼(Eurocept BV,H20150126，规格：75 μg)1 μg/kg、依托咪酯(B.Braun Melsungen AG，H20160234，规格：20 mg)0.3 mg/kg、顺阿曲库铵(Aspen Pharma Trading Limited，H20181157，规格：5 mg)0.2 mg/kg，诱导成功后置入双腔支气管，听诊后用纤支镜观察插管位置；确保肺可正常通气后，固定导管，调节呼吸参数〔呼吸潮气量(8～10 ml/kg)、麻醉深度(45～55)、呼气末二氧化碳浓度(35±5)mmHg〕；术中舒芬太尼追加剂量根据麻醉深度调节，并适当予以丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，H20140311，规格：50 ml)静脉滴注；待体外循环ACT达480 s即可转机，转机期间注意控制麻醉深度；体外循环复温时，予以多巴胺(上海禾丰制药，生产批号：20170514，规格：20 mg)0.006 mg/(kg·min)、硝酸甘油(河北医科大学制药厂，生产批号：20170517，规格：0.5 mg)0.002 mg/(kg·min)泵注；术后用自控镇痛泵镇痛，将舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼(蓬莱诺康药业，生产批号：20170415，规格：8 mg)0.4 mg/kg、凯纷(北京泰德制药，生产批号：20170326，规格：50 mg)2 mg/kg、右美托咪定(江苏华泰晨光药业，生产批号：20170423，规格：0.1 mg)0.002 mg/kg与生理盐水调配成100 ml溶液持续泵注，背景剂量为2 ml/kg，时间为20 min，单次追加剂量为2.5 ml。

1.3.2复合组 超声引导下SAPB复合TIVA：于患者入手术室取其仰卧位，用江苏恒瑞B超机探测其腋中线第5肋间隙并做好相应标记，然后在标记位置处用探头探查背阔肌、前锯肌、肋间肌等位置；探查结束，在浅表背阔肌、前锯肌位置处固定超声探头，以平面内进针方式用超声引导穿刺针进行穿刺，观察针尖至背阔肌与前锯肌间隙时，回抽无血、无气则注入0.5%罗哌卡因(海南斯达制药，生产批号：20170512，规格：20 ml)1 ml进行预试验，确认超声可见梭形液性暗区，且回抽无血、无气后，再注入0.5罗哌卡因19 ml；30 min后测定阻滞效果，阻滞满意则实施TIVA，TIVA麻醉药物与方式、术后镇痛、肺动脉压调控方式均与TIVA组相同。

1.4观察指标 (1)舒芬太尼用量：记录两组术中、术后24 h舒芬太尼用量。(2)炎症反应、应激反应：于麻醉诱导前5 min(T0)、体外循环转机前5 min(T1)、术毕(T3)抽取患者颈静脉血4 ml，以4 000 r/min离心10 min，采取血清用酶联免疫吸附试验测定两组白细胞介素(IL)-6、IL-10、皮质醇(COR)、肾上腺素(EPI)水平。(3)并发症：记录两组术后24 h呼吸抑制(患者呼吸突然快、浅，且表情痛苦)、低氧血症〔动脉血氧分压(PaO2)<83 mmHg〕等并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、一般线性重复度量检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组舒芬太尼用量比较 复合组术中、术后24 h舒芬太尼用量少于A组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组舒芬太尼用量比较

2.2两组炎症反应比较 两组T1、T2时点IL-6水平均高于T0时点，IL-10水平低于T0时点，且复合组T1、T2时点IL-6水平低于TIVA组、IL-10水平高于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎症反应比较

2.3两组应激反应比较 两组T1、T2时点COR、EPI水平均高于T0时点，且复合组T1、T2时点COR、EPI水平水平低于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组应激反应比较

2.4两组术后24 h并发症比较 复合组术后24 h仅发生1例呼吸抑制，总发生率为2.94%(1/34)；TIVA组术后24 h发生4例呼吸抑制、4例低氧血症，总发生率为17.39%(8/46)；组间比较差异有统计学意义(χ2=4.089，P=0.043)。

3 讨 论

心脏VSD开胸修补术作为有效的外科手术可于直视下修补缺损，促进患者心功能恢复，但手术对机体损伤较大，手术刺激可能会引发炎症及应激反应，损伤脑、肺等多器官系统，增加预后风险〔8〕。研究显示，胸外科手术中选择有效麻醉方式对减轻炎症及应激反应，促进患者快速康复意义〔9〕。

目前，外科手术麻醉方式多选用以阿片类药物为主的TIVA，该麻醉方式虽可达到手术要求，保障手术的实施，但术中、术后过多地应用阿片类药物可能会引发多种并发症，不利于患者早期康复〔10〕。随着多模式麻醉理念的发展，现临床多将TIVA与其他不同机制麻醉方式复合应用，以减少阿片类药物用量，同时发挥更好的镇痛效果〔11〕。超声引导下SAPB是一种胸壁阻滞技术，该技术是在前锯肌平面位置筋膜间隙注入局麻药，以阻滞胸长神经、肋间神经等，继而减轻胸壁位置疼痛感〔12〕。研究显示，相比椎板阻滞、胸段硬膜外阻滞等胸壁阻滞方式，超声引导下SAPB具有适应范围广、成功率高、血管损伤风险小等优势，利于胸科手术推广应用〔13〕。宗雨等〔14〕研究将超声引导下SAPB用于胸腔镜下肺叶切除术中，结果显示，超声引导下SAPB可减少术中吗啡用量，利于减轻术后早期疼痛，且安全性好。结合上述猜测，超声引导下SAPB复合TIVA用于老年VSD合并PH患者开胸修补术中可减少阿片类药物舒芬太尼用量。本研究结果提示老年VSD合并PH患者术中采用超声引导下SAPB复合TIVA较单用TIVA利于减少舒芬太尼用量，证实上述猜测。

应激反应是机体特异性防御反应，在创伤或手术刺激下，全身各系统会释放神经递质以对抗应激原，但研究发现，过度应激反应会刺激IL-6、IL-2等炎症因子释放，且会抑制抗炎因子IL-10生成，增强炎症反应，诱发全身炎症反应综合征〔15〕。另有研究表明，细胞因子可调节应激产物释放量，且炎症反应与应激反应存在一定关系〔16〕。COR、EPI是评估机体应激反应敏感性指标，二者表达增加多提示应激反应高强度〔17〕。本研究结果提示老年VSD合并PH患者术中采用超声引导下SAPB复合TIVA利于减轻炎症及应激反应。分析原因在于，超声引导下SAPB在前锯肌平面注入的局麻药物可覆盖手术切口范围，术中行手术切口时可预防机体过度应激反应，避免全身炎症反应，且SAPB阻滞作用持久，可提供持久镇痛，继而可减轻术中应激反应〔18〕。在并发症方面，提示两种麻醉方式联合应用可减少并发症的发生，这一结果可能与舒芬太尼用量减少有关。

综上，老年VSD合并PH患者术中采用超声引导下SAPB复合TIVA较单用TIVA利于减少术中舒芬太尼用量，减轻患者围术期炎症及应激反应，且在一定程度上可减少并发症的发生，安全可靠。