2014—2020 年天津某院真菌血症病原菌分布及耐药性分析

李妍淳， 田 彬， 岳 娜， 胡志东

（天津医科大学总医院医学检验科，天津 300052）

真菌血症是常见的侵袭性真菌病，具有高发病率、高病死率、高医疗支出的特点，多与广谱抗菌药物和免疫抑制剂的使用、肠外营养治疗、入住重症监护病房或静脉置管等危险因素相关。本研究旨在分析天津医科大学总医院真菌血症病原菌分布及耐药情况，为真菌血症的临床早期诊断和治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

收集 2014—2020年天津医科大学总医院分离自401例真菌血症患者的非重复真菌，同一患者仅纳入第1株血培养分离的真菌。真菌血症诊断标准参考2008年欧洲肿瘤治疗与研究协作组制定的侵袭性真菌病的诊断标准[1]。

1.2 方法

1.2.1 培养鉴定 采用Bactec FX400全自动血培养仪及配套血培养瓶（美国BD公司）进行细菌培养，血培养瓶报阳后，涂片行革兰染色镜检，同时转种哥伦比亚血平板和念珠菌显色平板（法国生物梅里埃公司），置35 ℃温箱孵育24～48 h，挑选单个菌落，分别采用VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪和VITEK MS微生物质谱鉴定系统（法国生物梅里埃公司）进行鉴定。未鉴定出的菌株，参照文献[2]，以内转录间隔区区通用引物扩增产物测序结果为金标准判断结果。

1.2.2 体外药物敏感性试验 采用ATB Fungus 3抗真菌药物敏感性试验试剂盒（法国生物梅里埃公司）进行药物敏感性试验，严格按照说明书要求进行操作。采用美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M27-A2[3]和M27-S4[4]文件的标准，对药物敏感性试验结果进行判读。两性霉素B以试剂盒说明书建议的最小抑菌浓度（minimun inhibitory concentration，MIC）≥2 mg/L判断为耐药。质控菌株近平滑念珠菌（ATCC 22019）购自上海宝录生物公司。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6软件对菌株分布和药物敏感性试验结果进行统计分析。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

401例患者中，男254例（63.34%）、女147例（36.66%）；年龄≥65岁患者225例（56.11%），18～65岁患者166例（41.40%），＜18岁患者10例（2.49%）。

2.2 病原菌科室分布

共分离出酵母样真菌401株，其科室分布由高到低依次为：重症医学病房（134株）、老年医学病房（82株）、普通外科（65株）、神经外科（20株）、血液科（16株）、中西医外科（16株）、抢救中心（14株）、老年外科病房（7株）、感染科（7株）、神经内科（6株）、消化科（6株）、风湿免疫科（4株）、急诊医学科（5株）、泌尿外科（5株）、心胸外科（5株）、心血管外科（3株）、肿瘤内科（3株）、放疗科（1株）、康复科（1株）、皮肤科（1株）。全院各科室重症监护病房累计分离酵母样真菌179株，占总数的44.64%。

2.3 病原菌各年检出率及菌种分布

2014—2020年病原菌检出率为8.62%，真菌检出率为0.93%，真菌占全部致病菌的10.60%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。血培养分离的念珠菌属以近平滑念珠菌分离率最高（199株，49.63%），其次为白念珠菌（62株，15.46%）、热带念珠菌（37株，9.23%）、光滑念珠菌（37株，9.23%）。隐球菌共分离出25株，占总数的6.23%，其中新生隐球菌17株（4.24%）、罗伦特隐球菌8株（1.99%）；另分离出红酵母属22株，占总数的5.49%。见表1、表2。

2.4 真菌药物敏感性试验结果

401株酵母样真菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感性相对较高，只检出1株近平滑念珠菌对5-氟胞嘧啶耐药，2株希木龙念珠菌和1株红酵母菌对两性霉素B耐药。光滑念珠菌和热带念珠菌对唑类药物的耐药程度高于白念珠菌和近平滑念珠菌，其中37株热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的耐药率分别为35.14%、32.43%和45.95%，37株光滑念珠菌对3种唑类药物的耐药率分别为8.11%、5.41%和32.43%。红酵母属对唑类药物的耐药性较高。另有1株罗伦特隐球菌对3种唑类药物交叉耐药。见表3、表4。

表3 401株酵母样真菌药物敏感性试验结果 %

表4 401株酵母样真菌对5种抗菌药物的MIC50和MIC90值

3 讨论

真菌血症是一种严重威胁患者生命的感染性疾病，病死率约为0.4/10万[5]，以念珠菌血症多见，丝状真菌血流感染较少。念珠菌血症的致病菌主要为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。在全球范围内，念珠菌血症的病原谱存在着地域差异，北欧地区和美国多为光滑念珠菌，西班牙和巴西近平滑念珠菌多于光滑念珠菌[6]。此外，白念珠菌所占比例也在逐渐下降，光滑念珠菌和克柔念珠菌所占比例相对稳定，而近平滑念珠菌和热带念珠菌所占比例在不断增加[7-8]。病原谱的变迁可能与患者一般资料和经验性治疗相关，分离自不同年龄人群的致病菌存在明显差异，白念珠菌和近平滑念珠菌血流感染多发生于新生儿，≥65岁老年人群致病菌多为白念珠菌和光滑念珠菌[9]。抗真菌药物的近期治疗也会影响菌种分布，光滑念珠菌和克柔念珠菌的分布多与氟康唑的使用有关，而近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌多与卡泊芬净的使用有关[10]。

目前，国内外比较有代表性的侵袭性真菌监测网包括中国侵袭性真菌耐药监测网（China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net，CHIF-NET）和全球大型抗菌药物敏感性监测网SENTRY（https：//www.jmilabs. com/sentry-surveillance-program/）。2009—2014年CHIF-NET统计数据显示，血培养分离的非白念珠菌占67.7%，明显高于其他类型样本中的分离率，血培养分离率较高的念珠菌为白念珠菌（32.3%）、近平滑念珠菌（28.9%）、热带念珠菌（17.5%）和光滑念珠菌（11.5%）[11]。白念珠菌和近平滑念珠菌复合型对氟康唑和伏立康唑的耐药率较低，而光滑念珠菌和热带念珠菌对2种唑类药物的交叉耐药率较高，分别为14.2%和12.9%。在非酵母菌侵袭性真菌感染中，分离率较高的是新生隐球菌、阿萨希毛孢子菌和胶红酵母菌[12]。1997—2006年，SENTRY监测数据显示，分离率居前5位的念珠菌依次为白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌对氟康唑的耐药程度较高，且光滑念珠菌FKS基因突变导致其对棘白菌素类抗菌药物耐药的情况较为多见[13]。

2014—2020年，天津医科大学总医院血培养确诊真菌血症患者401例，患者以男性居多，且以中老年患者（≥65岁）居多；病原菌各年检出率依次为8.05%、9.43%、7.83%、8.25%、9.00%、8.76%、9.02%，真菌各年检出率依次为0.80%、1.14%、1.18%、0.87%、0.56%、0.92%、1.05%。酵母样真菌占全部血培养分离病原菌的10.60%，2015、2016、2017和2020年分离率均＞10%。真菌病原菌分离率由高到低依次为近平滑念珠菌（49.63%）、白念珠菌（15.46%）、热带念珠菌（9.23%）、光滑念珠菌（9.23%）、红酵母属（5.49%）、新生隐球菌（4.24%）、罗伦特隐球菌（2.00%）、克柔念珠菌（2.00%）；少见念珠菌11株，其中希木龙念珠菌5株、薄膜念珠菌3株、溶脂念珠菌2株、酿酒念珠菌1株。本研究近平滑念珠菌分离率最高，与CHIF-NET和SENTRY监测结果有所不同，而近平滑念珠菌主要与导管相关性血流感染有关[14]，这一特点应引起临床的高度重视。另外，本研究真菌病原菌科室分布也具有明显特征，全院重症监护病房分离的病原菌占44.64%；重症医学科、老年医学病房和普通外科分离的酵母样真菌最多，占70.07%。主要原因为重症医学和老年医学为医院的特色专业，病区大、床位多，且患者多伴有真菌血流感染危险因素，入住重症监护病房、年龄≥65岁、接受手术治疗、静脉置管、肠外营养治疗等均会导致真菌感染的发生[15]。

本研究中，401株酵母样真菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的敏感性最高，非白念珠菌对5种抗菌药物的耐药程度高于白念珠菌。近平滑念珠菌和白念珠菌对唑类药物较为敏感，热带念珠菌和光滑念珠菌对唑类药物的耐药性相对较强，与CHIF-NET以SENTRY监测结果相符[11，16]。本研究中，热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的耐药率分别为35.14%、32.43%和45.95%，光滑念珠菌分别为8.11%、5.41%和32.43%；热带念珠菌和光滑念珠菌对唑类药物的MIC50、MIC90值也明显高于近平滑念珠菌和白念珠菌，37株热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的MIC50和MIC90分别为2和128、0.5和8、0.5和4；37株光滑念珠菌对以上3种唑类药物的MIC50和MIC90分别为2和128、0.25和1、0.25和2。另外，伊曲康唑对念珠菌属的耐药率略低于氟康唑和伏立康唑，在治疗药物的选择上无优势。隐球菌属中，未发现对5-氟胞嘧啶耐药菌株，仅1株罗伦特隐球菌对3种唑类药物交叉耐药。红酵母属为机会性致病菌，在非白念菌菌中分离率较高，且对唑类药物耐药程度高，这可能与患者自身免疫状态或抗真菌治疗有关[17-18]。

综上所述，2014—2020年天津医科大学总医院真菌病原菌以近平滑念珠菌最多见，光滑念珠菌和热带念珠菌对唑类药物的耐药程度相对较高，病原谱分布特点与患者潜在疾病、自身免疫状态、机会性致病菌定植和流行病学暴露等相关。因此，在易感患者群体中预防内源性和外源性侵袭性真菌感染尤为重要，院内感染控制及抗真菌药物敏感性分析也有助于真菌血症的预防和治疗。侵袭性真菌监测是一项长期而艰巨的任务，新兴技术的融入将为临床微生物学带来更美好的前景。