渐进性关节功能锻炼对强直性脊柱炎患者的影响

成菊兰，钱晨静，杜 静，恽莉莉，何佳丽

江苏大学附属武进医院(常州市武进人民医院)，江苏常州 213000

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、脊柱旁软组织及外周关节，严重时发生脊柱畸形和强直[1]。早在2010年中华医学会风湿病学分会关于AS诊断及治疗指南中建议非药物治疗主要包括健康教育、功能锻炼、姿势训练、物理治疗、戒烟五大方面[2]。但有研究显示，58.28%的AS患者运动锻炼时间不足150 min/周，患者运动锻炼自我管理行为需要改善，有关运动疗法的实施标准仍需进一步探讨，功能锻炼实施效果尚待进一步提高[3-4]。渐进式康复干预通过按照患者的特征，采用循序渐进原则，分阶段、有计划地引导患者进行康复训练，对于改善患者的康复治疗效果具有重要意义[5-6]。本研究对住院治疗的AS患者进行渐进性关节功能锻炼干预，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2018年1月至2019年12月收治江苏大学附属武进医院免疫风湿科的AS患者作为研究对象。纳入标准：符合1984年修订的纽约AS标准，单侧骶髂关节炎3～4级或者双侧骶髂关节炎2～4级[7]；家属及本人对本研究知情自愿参与并签署同意书。排除标准：合并其他脏器严重受损者；认知功能障碍者，无法独立完成问卷调查者；临床资料数据不全者。脱落标准：观察过程中发生严重病情变化，自动退出研究者；功能锻炼依从性低于80%的患者。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。符合纳入排除标准患者共100例，将患者按随机数字表分为观察组和对照组各50例。观察组：男32例，女18例；年龄18～67岁，平均(36.25±2.18)岁；病程1～20年，平均(9.05±0.45)年。对照组：男30例，女20例；年龄16～68岁，平均(35.90±2.05)岁；病程1～15年，平均(8.08±0.47)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

予常规诊疗规范进行治疗及功能锻炼。入院后第1天予疾病相关宣教，形式包括壁挂的图片、床边视频播放、发放文字资料等。次日，住院过程中、出院前做3次的指导督促完成强直性脊柱炎体疗操，地板锻炼、呼吸锻炼、椅上练习、姿态锻炼，每日2次，每次30 min，其他时间自行完成。出院后1周电话随访功能锻炼的依从性，出院后3个月门诊随访，评估关节功能及活动度效果。

1.2.2观察组

除了规范治疗外，在常规功能锻炼护理措施的基础上给予渐进性关节功能锻炼。出院后每周跟踪随访功能锻炼执行情况及效果。

1.2.2.1 患者评估

专科护士为患者建立健康档案，详细说明渐进性关节功能锻炼配合规范的治疗对康复的积极影响。综合评估AS患者每个关节的受损程度及活动受限程度等，根据患者病情及个体差异进行关节功能训练指导，使其掌握正确的方法。

1.2.2.2 渐进性关节功能锻炼实施

患者住院期间根据AS病情活动性判定标准[8]，各阶段采用不同难度和强度锻炼方法：明显活动期以休息为主，保持关节功能位；中度活动期可进行地板锻炼、呼吸锻炼；疾病不活动进入稳定期进行地板锻炼、呼吸锻炼、椅子锻炼及姿态锻炼；稳定期一周后在原有基础上增加有氧运动及针对性运动。地板锻炼：取仰卧位、屈膝30～45°、双足着地，尽量抬高臀部，坚持5 s然后慢慢放下；双手交叉，抬起双臂20～30°左转，同时双膝右转，换对侧重复；保持下颚内收，抬头、提肩，双手伸向双膝，尽量能触碰或者超过，然后放松；下颚内收、抬头、提肩，双手伸向右膝外侧，尽量能触碰，放松，换对侧重复；双膝跪地，双手撑地，两肘伸直，头部置于双臂之间，低头尽量向上弓背，然后抬头并使背部尽量下凹；双膝跪地，双手撑地，仰头，向前抬高右臂，同时尽可能地向上抬高左腿5 s后收回，放松后换对侧重复。根据患者的接受程度重复次数，逐步增至每组20次左右。呼吸锻炼：指导患者每天坐位或者站位进行深呼吸练习，扩胸运动，每次重复20次左右。椅子锻炼：坐在椅子上，双足着地，双脚钩于坐椅腿内，双臂垂肩，左手握椅子扶手，身体尽量向右侧弯，不向前，右手伸向地板，换对侧重复；坐在椅子上，双手交叉扣紧上臂，抬高至与肩相平，尽量向右水平转动上半身，换对侧重复；坐在椅子上，握住座椅边，两肩不动向右水平转动头部，换对侧重复；站在椅子前，椅上放一舒适的坐垫，抬起右腿，将右足跟置于坐垫上，伸直腿，双手尽量伸向足部，坚持6 s放松，换对侧重复；站在椅子侧面，右手抓住椅背，抬起右腿，右膝屈曲将右足底置于坐垫上，保持头部抬起及背部伸直，左下肢屈膝反复10次，转身站在椅子另一侧，反向重复上述动作。姿态锻炼：头、背、臀、足跟均贴墙，挺直站立20 min以上，尽可能向上延伸躯体，但足跟不离地，前抬右臂，再向上，使上臂紧贴耳朵，5 s放下，然后换对侧手臂重复，做10次。有氧运动：选择自己喜爱的低强度运动方式如室内骑自行车、散步、俯卧撑、太极拳30 min。针对性运动:患者每日进行1次舒筋强脊功能操锻炼[9]，根据患者受损关节情况，每天增加病变畸形脊柱关节的活动，如颈锥、胸椎、腰锥各个方向的运动转动，以维持脊柱生理曲度，防止脊柱强直。渐进性关节功能锻炼先慢后快,先小幅度后大幅度，先局部后整体，脊椎关节与全身关节功能锻炼结合。患者每天上下午各做1次，锻炼初始5～10 min，逐渐达到20 min以上，完成系统性的关节功能锻炼30 min，患者疾病稳定期一周后每日增加有氧运动及针对性锻炼30 min。每例患者明显活动期、中度活动期、进入稳定期时长不一，根据康复进度给予相应的锻炼进度，过程中注意功能锻炼的安全性。

1.2.2.3 评价及锻炼质控

住院期间每天专科护士进行病情评估拟定锻炼计划，每次锻炼进行示范指导，陪同完成整个过程并予鼓励，保证足够的强度及时间，活动量及强度的增加以次日没有疲劳感为度。出院后让患者加入微信群，由专科医生及护士每天回答疑问，不定期推送疾病相关知识，每周跟踪随访功能锻炼执行情况及效果，每个月复诊强化功能锻炼执行，保证患者功能锻炼依从性。

1.3 观察指标

包括关节功能评分、脊柱及其特定部位的功能测量。入院当天由主管护士评估，出院3个月由医生在复诊时评估。

1.3.1关节功能评分

参照风湿免疫科临床实践(习)导引与图解[10]中Bath强直性脊柱炎活动指数(BASDAI)对患者近1周来脊柱关节疲劳疼痛、晨僵程度评定,无不适为0分,非常严重为10分；Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)对患者最近1周日常生活功能状况进行积分记录，0分为轻易做到,10分为完全做不到；全身关节僵硬程度(Stiffness-VAS)，评价关节僵硬持续时间，无僵硬表示0分，≥1 h表示10分。全身关节疼痛程度(Pain-VAS)疼痛评定关节疼痛程度，被测者根据过去一周感受程度,在直线上相应部位作记号，0分无痛,1～3 分轻度疼痛,4～6 分中度疼痛,7～10 分重度疼痛。

1.3.2脊柱及其特定部位的功能测量

用量角尺及测定尺测量脊柱及其特定部位的关节活动功能：颈椎旋转度评定颈椎旋转功能障碍程度；扩胸度评定胸廓活动度；改良 Schober指数评定腰椎前屈功能障碍程度；脊柱侧弯评定腰椎侧弯度[1]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者关节功能指标评分比较

干预后3个月观察组BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS 评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 3个月后两组之间关节功能评分比较

2.2 两组患者脊柱及其特定部位的功能比较

干预后3个月观察组的颈椎旋转度、胸廓活动度、改良Schober指数、脊柱侧弯均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 干预前后两组患者脊柱及其特定部位的功能测量情况比较

3 讨论

3.1 渐进式功能锻炼可有效改善AS临床症状

AS患者常规功能锻炼存在方法简单、缺乏过程性、锻炼依从性差、锻炼效果不理想等问题，没有考虑患者病情的变化过程及接受程度,缺乏个性化指导。渐进性功能锻炼对疾病不同阶段进行阶段性评估，针对具体的症状推进锻炼的范围及强度。在活动期以卧床休息为主，中度活动期循序渐进先行床上地板锻炼，床边的呼吸锻炼，小范围的关节活动更容易使患着接受,能调动患者参加功能锻炼的积极性，利于后期功能锻炼加大活动强度及时间，促进系统性的关节功能锻炼完成，利于功能的改善，形成康复的良性循环。出院后通过每周的连续跟踪随访患者治疗及锻炼执行情况，进行锻练督导，使其在用药、生活方式、疾病应对、康复训练等方面进行有效的自我管理，提高治疗和训练的依从性，改善疾病症状，促进功能康复。研究结果显示，两组干预后3个月的BASDAI、BASFI、Stiffness-VAS、Pain-VAS评分均显著低于干预前，且观察组效果优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明渐进性关节功能锻炼能有效减轻AS患者临床症状，提高机体活动功能。

3.2 渐进性关节功能锻炼可提高AS患者脊柱及其特定部位关节活动度

由于AS临床症状导致患者的关节损伤以及疼痛程度在逐渐加重，患者常要忍受疼痛进行功能锻炼，病程较长、显效较慢易造成患者锻炼依从性不高甚至中断训练[11-12]。而渐进性关节功能锻炼在中度活动期关节炎症稍有控制时指导相应地板锻炼，能够排除地球引力对脊柱的压迫影响，脊柱关节前屈后伸、侧屈功能得到了锻炼，呼吸锻炼又进一步增强了胸廓关节活动度。此阶段功能锻炼关节活动度较小，不增加疼痛程度的活动量，避免造成的二次损伤，患者易接受，可操作性好。疾病稳定期加入椅子锻炼可以增加脊柱颈椎、胸椎、腰椎等关节的活动强度及幅度，姿态锻炼时，身体靠墙上肢上举，拉伸脊柱，脊柱各段关节的协调功能方面得到了锻炼。稳定期一周后针对性的病变关节强化锻炼、缓解关节挛缩强直，纠正畸形。有氧运动对增强患者运动耐力和改善心肺功能较常规伸展运动具有明显优势，有助于长期的行为改变，间接促进疾病的康复[13]。通过督促随访患者的规律训练可维持和提高脊柱和外周关节活动度，增强腿、背、腹部肌肉力量，改善患者生理功能[14]。本研究结果显示，干预后观察组的颈椎旋转度、胸廓活动度、改良Schober指数、脊柱侧弯均显著优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明了渐进性关节功能锻炼对AS患者的脊椎各节段功能改善作用，更利于保持良好的关节活动度，利于恢复其机体各种功能。