以丘脑梗死为表现的神经型布氏杆菌病一例

贾沛哲 陈晶 王英 王欣 王敬华

患者，男，31岁，因“右侧肢体无力8小时”于2019年10月入院。患者入院8小时前无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，持重、站立和行走不稳，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无言语不利、口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无意识障碍和大小便失禁。急诊查头颅CT未见明显异常，为求进一步诊治收入我科。既往史：布氏杆菌病病史1年，未规律诊治，间断性发热；否认高血压、糖尿病等病史，无烟酒嗜好。入院体格检查：T 37.5 ℃，P 88次/分，R 20次/分，Bp 129/70 mmHg。心、肺、腹体格检查未见明显异常，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，光反射灵敏，眼球各方向运动尚可，无复视，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，示齿口角无歪斜，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧病理征阳性，双侧腱反射正常存在，植物神经系统检查未见异常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：中性粒细胞比率26.8%(40.0%～75.0%，括号内为正常值参考范围，以下相同)，淋巴细胞比率62.7%(20.0%～50.0%)，血清布氏杆菌凝集试验(+)，血清布氏杆菌抗体试验(+)，D-二聚体1.70 mg/L(0～0.55 mg/L)，大小便常规正常，凝血功能、甲状腺功能及抗体、肿瘤标志物、红细胞沉降率、心肌酶、肝、肾功能、血脂、电解质、血糖及糖化血红蛋白大致正常。心电图、胸部CT、腹部超声、心脏超声和颈部血管超声检查均未见明显异常。腰椎穿刺结果示：脑脊液压力240 mmH2O(80～180 mmH2O)，脑脊液外观无色、透明，WBC计数25个/μl，淋巴细胞比率83%，多核细胞比率17%，RBC计数20个/μl，潘氏试验阴性，蛋白0.79 g/L(0.15～0.45 g/L)，氯125.1 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，葡萄糖2.02 mmol/L(3.60～6.30 mmol/L)。头颅MRI检查结果示左侧丘脑新鲜性梗死(图1)。头颅磁共振血管成像检查结果示动脉成像未见明显异常，静脉成像示左侧横窦、乙状窦及颈内静脉上段显影欠佳，浅静脉增多迂曲紊乱(图2)。临床诊断：神经型布氏杆菌病(NB)。予患者多西环素(0.2 g/d)、利福平(0.6 g/d)，同时给予抗凝、降颅压、调脂、清除自由基、改善循环等对症治疗，2周后病情好转出院，出院后继续口服药物治疗，6个月后随访恢复正常。

图1 患者头颅MRI检查结果示左侧丘脑新鲜性梗死(A：DWI呈高信号影；B:ADC呈低信号影;如箭头所示) 图2 患者头颅磁共振血管成像检查结果示动脉成像未见明显异常，静脉成像示左侧横窦、乙状窦及颈内静脉上段显影欠佳，浅静脉增多迂曲紊乱(A：动脉横断面成像；B：静脉冠状面成像)

讨 论

布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的一种人畜共患的传染性疾病，布氏杆菌可侵犯全身多处组织器官[1]，中枢神经系统受累较少见，约占4%～13%[2]，被称为NB。NB是布氏杆菌病的少见并发症，最常见的是脑膜炎、脑膜脑炎和脑脊髓膜炎[3]，其他还包括周围性神经病、多发性神经根神经炎、脑脓肿、精神异常、脑梗死、短暂性脑缺发作、脑出血、脑白质病变及颅内静脉系统血栓等[4]，以脑血管病变为临床表现较为少见，易被忽略。

丘脑作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转站，由诸多核 团组成，对运动系统、感觉系统、边缘系统、上行网状系统和大 脑皮质的活动发挥重要作用，由丘脑结节动脉、丘脑旁正中动脉、丘脑外侧膝状体动脉和丘脑脉络膜后动脉4条动脉供血，当发生梗死时分别出现丘脑前部区域、丘脑旁正中区域、丘脑下外侧区域和丘脑后部区域病变[5]。本例患者头颅MRI结果示病灶为左侧丘脑背侧近中线一侧新鲜梗死灶，与丘脑动脉分布区不相符，影像学上无动脉病变表现，颅内静脉系统可见多处病变，考虑是以颅内静脉系统血栓形成为临床表现的脑血管病变。

颅内静脉系统包括颅内静脉窦、大脑皮质浅静脉和大脑深静脉，丘脑静脉血液由大脑深静脉引流。丘脑由丘脑前、后、上、下各4条静脉引流，再通过丘脑纹状体静脉(包括丘脑前静脉)、丘脑上静脉、基底静脉(包括丘脑后、下静脉)引流至大脑大静脉，丘脑上静脉收集丘脑背部和内侧部的静脉血，与本例患者MRI显示病灶相符，考虑为此静脉闭塞引起的梗死。丘脑的静脉性梗死是一种少见病，以双侧病变多见，单侧丘脑静脉性梗死非常少见，多数见于左侧，可能是因为颅内右侧静脉回流系统的侧枝循环较左侧丰富[6]。

目前NB的诊断标准为[7]：(1)有流行病学接触史；(2)出现神经系统功能缺损；(3)有脑脊液改变(蛋白水平升高，WBC计数增多、以淋巴细胞为主)；(4)血清凝集试验阳性，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性，或血、脑脊液中分离出布氏杆菌；(5)针对布氏杆菌治疗有效；(6)排除其他疾病。本例患者以青年卒中表现就诊，有长期布氏杆菌病病史，无其他脑血管病高危因素，结合脑脊液改变，给予抗布氏杆菌治疗后临床症状好转，符合NB诊断。此外，该患者实验室检查示D-二聚体增高，头颅MRI和MRV检查结果示丘脑不典型区域梗死灶及静脉系统多处病变，考虑为颅内静脉系统血栓形成的NB。

布氏杆菌引起颅内静脉系统血栓形成的研究报道较少，具体机制尚不清楚，考虑可能有以下几点：(1)布氏杆菌感染及内毒素引起的炎性免疫反应导致血管内皮损伤，血管狭窄、闭塞或血栓形成[8]；(2)布氏杆菌本身的感染能引起全身血液处于高凝状态[9]；(3)感染后引起的发热促进血液高凝。

目前对一般布氏杆菌病患者，口服多西环素和利福平已具有较好疗效，必要时可联合使用氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物和头孢曲松中的1种[10]。但对于以颅内静脉系统血栓形成为临床表现的NB，在口服抗布氏杆菌病药物基础上，是否给予溶栓、抗凝及调脂等药物治疗，尚无明确定论，需根据临床具体情况个体化选择。临床医师需提高对NB的认识，及早诊断、及时治疗，从而降低患者致残率和致死率。